王麗莉吳 靜熊光練程茂金傅 琳

（1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心 武漢 430030）

醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究
——云南分報(bào)告

王麗莉1吳 靜2熊光練2程茂金2傅 琳2

（1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心 武漢 430030）

本文從異地就醫(yī)人群、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)管理以及信息系統(tǒng)四方面簡(jiǎn)要介紹了云南省異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，并從異地就醫(yī)服務(wù)管理模式、信息系統(tǒng)建設(shè)、業(yè)務(wù)流程三方面闡述了云南省在異地就醫(yī)服務(wù)管理方面取得的研究成果。

異地就醫(yī)；服務(wù)管理；信息系統(tǒng)建設(shè)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，使跨區(qū)域就業(yè)和人員流動(dòng)日益頻繁,異地就醫(yī)現(xiàn)象也隨之越來越普遍。為解決異地就醫(yī)問題，云南省同各地一樣，開展了形式多樣的探索，取得了一定成效。

一、異地就醫(yī)基本情況

（一）人群及醫(yī)療費(fèi)用

云南省異地就醫(yī)類型包括異地退休安置、長(zhǎng)期異地生活、異地急診、異地轉(zhuǎn)診等。其中，以異地安置人員（含在職長(zhǎng)期駐外人員和退休異地安置人員）為主，相應(yīng)的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用也以退休和異地安置人員發(fā)生比例為高。

云南省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用有兩大特點(diǎn)，一是在異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中，住院醫(yī)療費(fèi)用占90%以上。二是異地就醫(yī)人數(shù)與異地醫(yī)療費(fèi)用占參保人數(shù)與總醫(yī)療費(fèi)用的比例較低，但增長(zhǎng)速度較快，且二者增速不平衡。以2007年為例，異地就醫(yī)登記人數(shù)占城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的2.7%，而異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的比例為7.2%。造成兩者不平衡的主要原因，一方面是異地就醫(yī)人員以住院為主，平均費(fèi)用較高；另一方面是異地就醫(yī)監(jiān)管困難導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高。

（二）服務(wù)管理

雖然云南省各市縣統(tǒng)籌區(qū)在異地就醫(yī)管理的具體規(guī)定上存在一定差異，但各地異地就醫(yī)服務(wù)管理的主要做法基本相同。在此，主要介紹省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的做法。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立了專門的“醫(yī)院對(duì)賬異地報(bào)銷”窗口來辦理異地就醫(yī)服務(wù)管理的相關(guān)事宜，對(duì)異地就醫(yī)申請(qǐng)、異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷等都作了具體規(guī)定。

1．申請(qǐng)程序

（1）異地安置或長(zhǎng)期駐外工作的省直參保人員，由本人填寫異地就醫(yī)申請(qǐng)表，交參保單位醫(yī)保經(jīng)辦人員加蓋公章后報(bào)省醫(yī)保中心審批備案。

（2）探親、出差期間在異地發(fā)生急診住院的參保人員，由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員在疾病發(fā)生3日內(nèi)持單位開具證明到省醫(yī)保中心備案。

（3）因病情需要轉(zhuǎn)省外治療的參保人員，由提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織另兩家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主任醫(yī)師會(huì)診后，填寫《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（一式三份），報(bào)省醫(yī)保中心審批備案。

2．參保人員異地就醫(yī)住院報(bào)銷流程

參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案審批手續(xù)，即可住院，報(bào)銷時(shí)需持住院費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、醫(yī)囑單復(fù)印件，到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。由于異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人墊付為主，普遍存在墊付困難，報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題。

（三）信息系統(tǒng)概況

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是嚴(yán)格依據(jù)人力資源社會(huì)保障部制定的核心平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)的，但在具體實(shí)施過程中，由于各統(tǒng)籌區(qū)自行負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，不可避免地形成了各地信息系統(tǒng)建設(shè)不一致的情況，為異地聯(lián)網(wǎng)持卡就醫(yī)帶來了技術(shù)上的難度。

二、異地就醫(yī)服務(wù)管理的實(shí)踐探索

我國(guó)目前異地就醫(yī)服務(wù)管理主要存在費(fèi)用報(bào)銷難、執(zhí)行政策難、就醫(yī)監(jiān)管難、核實(shí)查處難等幾個(gè)問題，這也正是云南省存在的主要問題。對(duì)此，云南省提出了解決異地就醫(yī)服務(wù)管理問題的基本思路：在保持云南省現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式不變的前提下，著力研究解決參保職工異地持卡結(jié)算的可行性措施和辦法，使全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡成為全省參保人員共同的“身份證件”，逐步解決參保人員異地就醫(yī)墊付醫(yī)療費(fèi)用的問題。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)地調(diào)研情況提出了完善本省異地就醫(yī)服務(wù)管理的對(duì)策和建議。具體內(nèi)容是：提高認(rèn)識(shí)，把解決異地就醫(yī)問題作為建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓；加快州市級(jí)統(tǒng)籌步伐，把提升統(tǒng)籌層次作為解決政策對(duì)接上的障礙性問題與徹底解決異地就醫(yī)難題的必由之路；建立健全異地就醫(yī)服務(wù)管理的規(guī)章制度和經(jīng)辦流程，強(qiáng)化異地就醫(yī)的資金和結(jié)算管理，開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；規(guī)劃合理的資金劃撥方式，確保異地就醫(yī)費(fèi)用在各統(tǒng)籌區(qū)之間安全、快捷地劃轉(zhuǎn)，保障異地就醫(yī)結(jié)算的正常開展；進(jìn)一步完善異地就醫(yī)服務(wù)管理體系，包括設(shè)立異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的工作機(jī)構(gòu)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程，做好社會(huì)保障卡的全省統(tǒng)一工作，完善異地就醫(yī)審批和結(jié)算方面的服務(wù)；加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。

2009年，云南省制定了改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)措施，選擇曲靖、普洱和怒江作為首批試點(diǎn)州市。在開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，云南省構(gòu)建了異地就醫(yī)服務(wù)管理工作的實(shí)施模式、業(yè)務(wù)流程和管理措施。

（一）服務(wù)管理模式

云南省根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)和要求，結(jié)合自身實(shí)際情況，提出了現(xiàn)階段異地就醫(yī)服務(wù)管理擬采取的主要模式：參保地待遇，就醫(yī)地管理。

“參保地待遇”是指參保人員異地就醫(yī)時(shí)享受的醫(yī)保待遇與其參保地醫(yī)保待遇一致，即參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，按照其參保地的醫(yī)保待遇政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。這樣的操作符合醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，既有利于確保醫(yī)?；鹬Ц兜墓叫?，也有利于參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效掌控醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?/p>

“就醫(yī)地管理”即參保人員異地發(fā)生的費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，扣除不合理費(fèi)用，并直接與當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。同時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性和合法性進(jìn)行核實(shí)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。這樣操作有四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是有利于提高基金監(jiān)管的實(shí)效性；二是有利于建立異地協(xié)查機(jī)制，降低管理成本；三是可以避免不必要的糾紛；四是可以充分發(fā)揮州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，為州市級(jí)統(tǒng)籌、甚至省級(jí)統(tǒng)籌的管理探索經(jīng)驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

（二）服務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)方案

云南省經(jīng)過對(duì)管理層面、技術(shù)層面、開發(fā)成本、部署成本等多方面的比較分析，權(quán)衡利弊，最終選擇了“業(yè)務(wù)集中處理”的建設(shè)模式。簡(jiǎn)單說，就是重點(diǎn)建設(shè)省級(jí)異地結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，各州市縣區(qū)統(tǒng)籌區(qū)配備結(jié)算終端，最終實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算交易集中在省異地結(jié)算中心系統(tǒng)進(jìn)行，就醫(yī)地使用異地結(jié)算系統(tǒng)終端進(jìn)行異地結(jié)算審核，參保地使用異地結(jié)算系統(tǒng)終端進(jìn)行異地結(jié)算管理。省異地結(jié)算中心和各州市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)形成縱向聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換；各州市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間不聯(lián)接，所有的信息、數(shù)據(jù)通過省異地結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行轉(zhuǎn)換。這套建設(shè)方案有四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是系統(tǒng)構(gòu)架簡(jiǎn)單，州市原有系統(tǒng)架構(gòu)沒有任何變動(dòng)；二是以建立省異地結(jié)算中心為主，參保地系統(tǒng)只是增加數(shù)據(jù)交換的內(nèi)容；三是前端只要一個(gè)數(shù)據(jù)交換的客戶端，成本降低；四是具備可發(fā)展性，實(shí)現(xiàn)將來省級(jí)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、計(jì)算集中。

（三）業(yè)務(wù)流程

1．申請(qǐng)

參保人員可持卡進(jìn)行異地普通門診就醫(yī)及異地定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，但異地住院治療，異地特殊病、慢性病門診就醫(yī)和其他涉及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的就醫(yī)行為，應(yīng)按照參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)手續(xù)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上標(biāo)識(shí)異地就醫(yī)狀態(tài)，同時(shí)制作書面異地登記表冊(cè)備查。

2．結(jié)算

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算行為，實(shí)行按月結(jié)算，主要采取委托付款的方式。所謂委托付款，即參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，屬個(gè)人自付費(fèi)用由參?；颊哂脗€(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，其余費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)墊付。

3．清算

異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用清算行為。云南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算中心負(fù)責(zé)各州市間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算；州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算。

各州市間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)每季度清算一次。省異地結(jié)算中心根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，結(jié)算出各州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付和應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)，收支相抵后，清算出各州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付或應(yīng)收回的醫(yī)療費(fèi)用。這些款項(xiàng)都需通過省異地結(jié)算中心予以支付。

4．費(fèi)用審核稽核

異地就醫(yī)費(fèi)用審核稽核是指就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行監(jiān)察，使其符合相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

異地就醫(yī)費(fèi)用審核由就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)不符合規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用按就醫(yī)地規(guī)定予以扣除。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各自定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核工作。

經(jīng)審核確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的，按照就醫(yī)地的服務(wù)協(xié)議條款對(duì)其進(jìn)行處理；經(jīng)審核確認(rèn)參保人員違規(guī)的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5．信息系統(tǒng)管理

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上，設(shè)置專人專崗，明確劃分業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)維護(hù)人員的職責(zé)和權(quán)限，體現(xiàn)不相容崗位的相互分離原則，保障參保人員異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和安全。點(diǎn)社區(qū)站達(dá)到58個(gè)，對(duì)1700名慢性病患者進(jìn)行了有效管理。

2.推廣普及工作

在取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，北京市于2007年將“知己健康管理”在城八區(qū)推廣，2008年在全市普及。截至目前，全市已有536個(gè)社區(qū)站開展了“知己健康管理”，18367名高血壓、糖尿病患者被納入管理范圍。

3.工作成效

開展“知己健康管理”以來，慢病管理的有效率與控制率有了較大幅度的提高。高血壓患者經(jīng)過強(qiáng)化管理3個(gè)月后，血壓達(dá)標(biāo)率由管理前的58%提高到管理后的88%；糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率由管理前的71%提高到管理后的87%；糖尿病合并高血壓患者血壓控制率由管理前的61%提高到管理后的87%。

患者醫(yī)療費(fèi)用有了一定程度下降。2009年2月，北京市醫(yī)保中心對(duì)參加“知己健康管理”滿6個(gè)月且有門診費(fèi)用支出記錄的3763人的費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，參加慢病管理的人員，有43.8%的人門診醫(yī)療費(fèi)用下降,下降比例達(dá)到10%以上。

促進(jìn)參加“知己健康管理”人員健康行為的形成，養(yǎng)成有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣。參加管理的1.8萬(wàn)多人在管理期間都能堅(jiān)持不同程度的規(guī)律性鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、有效運(yùn)動(dòng)量及次數(shù)都有較為明顯的增加。膳食結(jié)構(gòu)趨于合理，有效地解決了控制油、鹽攝入過量，食物品種單一，蔬菜少等問題，使65%的人膳食結(jié)構(gòu)趨于合理，逐步養(yǎng)成健康的生活方式。

得到社區(qū)醫(yī)生的認(rèn)可?，F(xiàn)有905名專職或兼職的醫(yī)務(wù)人員正在從事這項(xiàng)工作。據(jù)對(duì)醫(yī)生的問卷調(diào)查：87%的人認(rèn)為開展社區(qū)慢病管理工作有利于改善醫(yī)患關(guān)系；68%的人認(rèn)為有利于吸引患者到社區(qū)看?。?7%的人認(rèn)為能提高自身業(yè)務(wù)水平；72%的人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)大力推廣這種管理模式，讓更多慢病患者受益。

患者滿意度明顯提高。據(jù)對(duì)參加“知己健康管理”的18367名患者問卷調(diào)查，病情控制滿意率達(dá)到98%；64%的患者維持原用藥量，35%的患者減少用藥量，1%的患者增加用藥量；90%的患者認(rèn)為這種管理模式應(yīng)當(dāng)在社區(qū)大力推廣。

三、制定相應(yīng)配套政策，使“知己健康管理”成為社區(qū)慢病防治的有效抓手

2007年，北京市衛(wèi)生局批復(fù)，同意將“慢性病干預(yù)治療”作為臨床診療項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推開；市財(cái)政局同意將“知己”技術(shù)列入政府社區(qū)設(shè)備采購(gòu)項(xiàng)目；市發(fā)改委批準(zhǔn)“慢性病干預(yù)治療項(xiàng)目”可以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)；市勞動(dòng)保障局將“知己健康管理”列入慢性病干預(yù)治療項(xiàng)目，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

2008年，北京市政府將“知己健康管理”列入社區(qū)衛(wèi)生績(jī)效考核指標(biāo)內(nèi)容；市勞動(dòng)保障局將開展慢病管理列入社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件。

2009年，北京市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局對(duì)管理成績(jī)突出的9個(gè)區(qū)（縣），53個(gè)社區(qū)衛(wèi)生站進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)。

目前，社區(qū)慢病管理正在北京市穩(wěn)步推進(jìn)。

The Research on the Technology Standards System of “One-Card” in Medical Insurance——Report of Yunnan Province

Lili Wang1, Jing Wu2 Guang-lian Xiong2, Maojin Cheng2, Lin Fu2 (1China Health Insurance Research Association,Beijing,100716 2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030, China.)

We introduced brief l y the present situation of ecdemic medical treatment in Yunnan Province from people, medical expenses，management and information system, and then we expatiated the research f i nding of management in aspects of the service management model, construction of information system and business processes.

hospitalize out-of-line, service management, construction of information system

（作者單位：北京市人力資源社會(huì)保障局）

F840.32 F840.684

B

1674-3830（2010）05-28-3

2010-3-31

王麗莉，女，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)助理研究員，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)領(lǐng)域的研究；吳靜，女，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系講師,碩士研究生導(dǎo)師，主要從事健康保障、醫(yī)學(xué)行為學(xué)等領(lǐng)域的研究。