文/廣州市人力資源社會保障局

信息系統(tǒng)助力門診統(tǒng)籌

文/廣州市人力資源社會保障局

廣州市充分利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)及較成熟的管理體系，建立起“以社?？榫歪t(yī)憑證，以信息系統(tǒng)記賬為支付方式，以人頭付費(fèi)為結(jié)算方法，以系統(tǒng)控制為監(jiān)管體系”的綜合管理手段，形成了待遇支付實(shí)時化、結(jié)算管理科學(xué)化、就醫(yī)管理規(guī)范化的門診統(tǒng)籌管理模式。

廣州市基本醫(yī)療保險制度自2001年12月實(shí)施以來，通過不斷完善政策體系、優(yōu)化服務(wù)管理，參保人數(shù)已從當(dāng)年的41萬增加到640多萬，定點(diǎn)醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)1300多家，參保人員的醫(yī)保待遇不斷提升。尤其是自2008年居民醫(yī)保起步，到2009年實(shí)現(xiàn)全市參保人普通門診統(tǒng)籌即時結(jié)算，為全體參保人提供了全面的基本醫(yī)療保障。

實(shí)施普通門診統(tǒng)籌后，由于普通門診具有“病種復(fù)雜多變、服務(wù)對象心態(tài)多樣、就醫(yī)頻率高發(fā)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控不連貫”等特點(diǎn)，使得醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理面臨“待遇支付難、費(fèi)用控制難、就醫(yī)管理難”的問題。為此，我們充分利用廣州市先進(jìn)的信息系統(tǒng)及較成熟的管理體系，建立起“以社?？榫歪t(yī)憑證，以信息系統(tǒng)記賬為支付方式，以人頭付費(fèi)為結(jié)算方法，以系統(tǒng)控制為監(jiān)管體系”的綜合管理手段，著力把握即時結(jié)算與有效監(jiān)管的平衡點(diǎn)，形成了待遇支付實(shí)時化、結(jié)算管理科學(xué)化、就醫(yī)管理規(guī)范化的門診統(tǒng)籌管理模式。門診統(tǒng)籌實(shí)施以來，已辦理參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇830萬人次，參保人切實(shí)得到實(shí)惠，基金使用效能提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作良好，初步形成了保、醫(yī)、患三贏局面。

一、“三個即時”同步推進(jìn)，參保人就醫(yī)方便快捷

根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)水平、人群特點(diǎn)及基金可承受能力等實(shí)際情況，廣州市確定了兩大類普通門診統(tǒng)籌待遇水平：一類是居民醫(yī)保參保人每月可享受100元（老年人及非從業(yè)居民）或300元（未成年人）的門診藥費(fèi)待遇；另一類是職工醫(yī)保參保人每月可享受300元的藥費(fèi)及治療費(fèi)待遇。各類人群在選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)分別按70%-55%、50%-40%的比例來支付。

要實(shí)現(xiàn)這種高頻率、有差異、有限額的待遇支付，必須有方便的支付方式及業(yè)務(wù)辦理方式，才能提高普通門診統(tǒng)籌的可及性。為此，我們實(shí)施了3 個“即時”。

（一）全面推廣社?？ǘ喙δ芗磿r應(yīng)用

自2005 年起。廣州市已逐步開展了社?？òl(fā)放工作。門診統(tǒng)籌實(shí)施后，我們加快開展了社?？ㄡt(yī)保功能改造，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息及個人賬戶信息的即時存儲、即時查閱及使用，同時增設(shè)了診療卡功能及老年人優(yōu)待證等配套社會保障功能，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)、社會福利”多項(xiàng)功能的即時同步應(yīng)用，并實(shí)施與珠海等城市的社?？ɑネǎ瑥亩苿恿松绫？ǖ陌l(fā)放，為方便參保人就醫(yī)及實(shí)現(xiàn)實(shí)時結(jié)算提供了更好的保障。

（二）全面實(shí)現(xiàn)待遇即時結(jié)算

我們在原醫(yī)保信息系統(tǒng)上專門開發(fā)了普通門診統(tǒng)籌記賬系統(tǒng)。參保人到門診就醫(yī)時，只需出示社?？纯稍卺t(yī)院收費(fèi)處辦理記賬手續(xù)，費(fèi)用明細(xì)實(shí)時上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟上到y(tǒng)直接結(jié)算，參保人只需支付個人自付的部分。這就最大程度地縮短了費(fèi)用支付時限，大大減輕了參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）全面推進(jìn)業(yè)務(wù)即時辦理

為減少參保人往返申辦選擇就醫(yī)點(diǎn)手續(xù)，廣州醫(yī)保成功搭建起方便、快捷的就醫(yī)管理信息平臺，將服務(wù)平臺前移至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人持社?？ǖ綌M選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，即可一并辦理初次選定及年度改選的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)自動生成記錄，做到即時辦理，即時就醫(yī)，無需專程提前選點(diǎn)或?qū)３糖巴t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理選點(diǎn)，極大地方便了參保人門診就醫(yī)。由于避免了參保人來回跑腿，又實(shí)現(xiàn)了即時辦理、即時就醫(yī)，受到了參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致好評，稱贊這種做法體現(xiàn)了以人為本、便民利民的經(jīng)辦服務(wù)理念。

二、按人頭付費(fèi)與競爭性首診雙管齊下，門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付科學(xué)合理

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題是醫(yī)療保險管理的難題。而由于門診的特殊性，使得如何采取合理的結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)待遇支付與有效監(jiān)管之間的協(xié)調(diào)平衡成為難中之難。廣州市綜合考慮基金風(fēng)險、管理難度、便民程度等各種因素，采取了按人頭限額結(jié)算方式，并與競爭性首診相結(jié)合，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動在提供普通門診服務(wù)的“度”上謀求平衡，既解決了醫(yī)療費(fèi)用控制難的問題，又保證了參保人所獲得醫(yī)療服務(wù)的水平。

（一）人頭限額結(jié)算促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控制費(fèi)用

醫(yī)療浪費(fèi)是普通門診制度健康運(yùn)行的最大隱憂，而人頭限額結(jié)算方式明確限定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個參保人門診醫(yī)療費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)，通過費(fèi)用壓力促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自我管理控制過度消費(fèi)行為。在操作中，我們月度時按診療服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，即按醫(yī)院申報(bào)已選本院的定點(diǎn)人數(shù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，年終時以社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)400 元/年、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/年為標(biāo)準(zhǔn)，按定點(diǎn)人數(shù)人均限額清算。這種方式既避免了按項(xiàng)目結(jié)算的高浪費(fèi)風(fēng)險，也避免了總額預(yù)付制下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉就醫(yī)損害參保人利益的現(xiàn)象。從實(shí)施兩年的情況看，目前絕大部分醫(yī)院沒有出現(xiàn)超限額的情況，基本符合廣州市門診醫(yī)療消費(fèi)平均水平。

（二）競爭性首診機(jī)制促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主提升服務(wù)

廣州市規(guī)定，普通門診參保人可在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家（居民醫(yī)保老年人、非從業(yè)人員只可選擇1家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選點(diǎn)有效期為1年，1年后參保人可自主改選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這樣，就促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供更多的增值服務(wù)爭取參保人選點(diǎn)，使參保人獲得更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。兩年來，參保人在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例上升至50%，初步構(gòu)建了“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)方式，對醫(yī)保基金和醫(yī)療資源的合理使用起到了很好的推動作用。

三、事前監(jiān)督與事中、事后監(jiān)督全面開展，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌就醫(yī)的全程管理

除結(jié)算方式外，到位的就醫(yī)管理也是普通門診統(tǒng)籌制度可持續(xù)健康運(yùn)行的必要保證。為此，廣州市堅(jiān)持將事前的預(yù)防機(jī)制與事中、事后的監(jiān)管機(jī)制兩手一起抓。

（一）巧用方法，強(qiáng)化事前監(jiān)督

1.建立專門憑證，規(guī)范憑證管理。一方面，我們充分利用社?？ǖ恼掌δ軓?qiáng)化參保人的身份核定；另一方面，在衛(wèi)生部門規(guī)定的全市統(tǒng)一病歷上加貼《廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診待遇登記卡》，登記、確認(rèn)參保人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，通過系統(tǒng)信息與紙質(zhì)資料相互校核，加強(qiáng)對參保人身份的確認(rèn)管理，有效規(guī)避冒領(lǐng)待遇等基金支付風(fēng)險。

2.實(shí)行目錄對應(yīng)，規(guī)范范圍管理。廣州市醫(yī)保制度實(shí)施以來，建立健全了醫(yī)療保險“三個目錄”基準(zhǔn)庫結(jié)算支付規(guī)范，并實(shí)施醫(yī)保目錄與醫(yī)院目錄的系統(tǒng)在線審核對應(yīng)，利用目錄對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療費(fèi)記賬信息的系統(tǒng)自動核對把關(guān)。為保證醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌合理規(guī)范操作，我們又在“三個目錄”的基礎(chǔ)上建立了普通門診藥品目錄、診療項(xiàng)目支付目錄，合理控制基本保障支付范圍。

（二）加強(qiáng)審核，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)督

針對普通門診統(tǒng)籌實(shí)施后的監(jiān)管工作量急劇增加、復(fù)雜性進(jìn)一步提高的特點(diǎn)，我們進(jìn)一步完善了事中、事后的監(jiān)督管理措施。建立了完善的監(jiān)督機(jī)制，實(shí)施了對普通門診醫(yī)療費(fèi)用的月度審核、年度綜合病例考評、日常重點(diǎn)突擊抽查考核的審核機(jī)制，使普通門診的監(jiān)督管理常規(guī)化。

形成了專業(yè)的監(jiān)督檢查方式。編寫了《監(jiān)督檢查手冊》，詳細(xì)規(guī)范了監(jiān)督檢查的方式、程序及文書標(biāo)準(zhǔn)；建立了監(jiān)督檢查檔案以及局內(nèi)全員責(zé)任包干的監(jiān)督檢查制度，使監(jiān)督檢查工作更專業(yè)化、規(guī)范化。

推動監(jiān)督管理信息化。2008年起開發(fā)了廣州市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理監(jiān)測考評信息系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行了科學(xué)整理、細(xì)化分析和即時展現(xiàn)，從而實(shí)現(xiàn)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理行為、醫(yī)療服務(wù)行為、就醫(yī)行為的實(shí)時監(jiān)測。

四、不斷完善門診統(tǒng)籌的幾點(diǎn)體會

實(shí)施門診統(tǒng)籌是當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理的一個新難點(diǎn)、新課題。在實(shí)施過程中，我們有以下幾點(diǎn)體會。

（一）注重信息系統(tǒng)風(fēng)險應(yīng)急防范

門診統(tǒng)籌的實(shí)施加大了醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)壓力和風(fēng)險，為避免因信息系統(tǒng)故障原因影響參保人待遇實(shí)施，我們進(jìn)一步強(qiáng)化了系統(tǒng)風(fēng)險的應(yīng)急防范工作：制訂了應(yīng)急管理預(yù)案，建立了系統(tǒng)故障手工結(jié)算的應(yīng)急處理流程、表格；組織就醫(yī)量大的醫(yī)院對本院HIS系統(tǒng)進(jìn)行了改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)故障下的院內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)急結(jié)算功能；組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了專項(xiàng)應(yīng)急演練，使其熟悉應(yīng)急操作要求。由于應(yīng)急措施準(zhǔn)備充分，目前已成功解決了多起因網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、系統(tǒng)升級、主機(jī)擴(kuò)容等原因?qū)е箩t(yī)保系統(tǒng)不能運(yùn)作的情況下，參保人門診統(tǒng)籌待遇的即時記賬結(jié)算問題。

（二）注重規(guī)范性與靈活性相結(jié)合

為保證醫(yī)保基金安全，在管理中，我們要實(shí)施一系列的管理要求。為平衡和規(guī)范醫(yī)保管理與參保人便捷就醫(yī)、醫(yī)院管理壓力之間的關(guān)系，我們注重靈活地采取配套措施。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算限額管理的同時，我們配套實(shí)施了監(jiān)督檢查制度以及清算補(bǔ)償制度，從而既保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，又保證基金安全；在對參保人實(shí)施普通門診定點(diǎn)就醫(yī)管理控制的同時，又規(guī)定參保人在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制，從而保障了參保人的就醫(yī)需求不受影響。

（三）注意保、醫(yī)的充分合作

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保政策實(shí)施的重要載體及待遇的直接實(shí)現(xiàn)者，沒有他們的充分參與、積極支持與配合，政策就難以實(shí)施到位。因此，在門診統(tǒng)籌實(shí)施過程中，我們注重發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性作用，從政策及操作可行性到目錄范圍等，都充分征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的意見，使政策更具可操作性；注重對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、督導(dǎo)，所有政策實(shí)施前均進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)，并多次上門現(xiàn)場督查、指導(dǎo)，使政策落實(shí)更到位。