文/王東進(jìn)

切莫誤讀基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

文/王東進(jìn)

(一)

日前，率團(tuán)赴臺(tái)灣參加“兩岸醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”，有幸再次與國(guó)民黨榮譽(yù)主席吳伯雄先生會(huì)晤。伯公（臺(tái)灣人這樣尊稱吳先生）對(duì)代表團(tuán)參會(huì)與造訪非常重視，為使一個(gè)小時(shí)的會(huì)見更富有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，他特地邀請(qǐng)了臺(tái)灣資深的健保專家、臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“全民健?！保┑脑O(shè)計(jì)者之一詹啟賢先生等諸位專家一起會(huì)見代表團(tuán)。在必要的禮儀敘談之后便直奔醫(yī)療保險(xiǎn)主題。吳伯雄先生要求在場(chǎng)的臺(tái)灣產(chǎn)官及專家一定要把臺(tái)灣實(shí)行全民健保的情況如實(shí)、全面地介紹給大陸同行，不能光談好的方面，不好的地方也要如實(shí)介紹。總之要毫無(wú)保留，和盤托出，這樣才能達(dá)到相互交流、相互切磋、相互借鑒、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展的目的。

吳伯雄先生不愧菁英大佬，語(yǔ)出不凡。他說(shuō)，現(xiàn)在臺(tái)灣醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能被誤讀，原本是化解疾?。ㄙM(fèi)用）風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，變成了社會(huì)福利制度。這樣，參保者的責(zé)任意識(shí)、費(fèi)用意識(shí)越來(lái)越弱，而政府的責(zé)任、財(cái)政的負(fù)擔(dān)就越來(lái)越大，導(dǎo)致財(cái)務(wù)危機(jī)，出現(xiàn)了“高壓鍋”現(xiàn)象，不調(diào)整費(fèi)率，就難以為繼（此系筆者所記大意）。吳先生的話真是要言不煩，直擊要害，發(fā)人深思，給人啟迪。

寶島歸來(lái)話醫(yī)保，別有一番體悟在心頭。顧盼海峽兩岸的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大家都是從各自的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r出發(fā)，肇始于上世紀(jì)九十年代中期。雖然一個(gè)叫作“全民健康保險(xiǎn)制度”，一個(gè)稱為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，但都有“異曲同工”之妙，本質(zhì)上都是政府舉辦的，由政府、雇主（企業(yè)）和參保人共同繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)十五年風(fēng)雨歷程，兩個(gè)醫(yī)保制度均經(jīng)過(guò)了時(shí)間的檢驗(yàn)和歷史的考驗(yàn)，應(yīng)該說(shuō)在總體上各自都取得了很大的成就，為兩岸同胞的健康和社會(huì)的安定帶來(lái)了福祉。但坦率地講，制度運(yùn)行與發(fā)展也并非一片光明，既有“遠(yuǎn)慮”，也有“近憂”。影響發(fā)展的因素固然多多，其中，吳伯雄先生所言，“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度被誤讀為社會(huì)福利制度”（亦有學(xué)者稱為社會(huì)保險(xiǎn)被社會(huì)福利“綁架”），不能說(shuō)不是個(gè)中要情。

（二）

臺(tái)灣全民健保發(fā)端于1995年，是將早已實(shí)行的勞工保險(xiǎn)、公教人員保險(xiǎn)、農(nóng)民保險(xiǎn)、低收入戶保險(xiǎn)等諸險(xiǎn)種整并而成的單一的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，費(fèi)用由被保險(xiǎn)人（39%）、雇主（35%）、政府（26%）共同負(fù)擔(dān)，以薪資計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，并以煙草稅等為補(bǔ)充。就醫(yī)給付范圍參保者都相同，自己也需負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，就醫(yī)實(shí)行“特約醫(yī)療院所”制度（類似我們的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），特約率占到全臺(tái)灣所有醫(yī)療院所（19731家，其中公立596家，私立17135家）的92%。

臺(tái)灣全民健保實(shí)施15年來(lái)，應(yīng)該說(shuō)取得了顯著的成就。參保率達(dá)到99%（全臺(tái)灣2300萬(wàn)人，除了旅居國(guó)外、受刑者，盡數(shù)參保）；保障水平較高，醫(yī)保支付的范圍廣、項(xiàng)目多（包括住院、門診、檢驗(yàn)、檢查、處方藥、牙醫(yī)、中醫(yī)、精神病患者的日間照顧、居家護(hù)理等）；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好，民眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕（自付僅為10%），民調(diào)顯示滿意度高達(dá)92%以上。臺(tái)灣民眾的健康狀況有很大改善，人均預(yù)期壽命達(dá)到男性75.6歲和女性81.9歲。臺(tái)灣的全民健保也受到世界衛(wèi)生組織（WHO）的贊許，頗受國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。

正是因?yàn)楸Ｕ纤教?，支付范圍廣、項(xiàng)目多，就醫(yī)又十分便利，特別是個(gè)人負(fù)擔(dān)很少，在某種程度上，化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)在眾多參保者中就變成了社會(huì)福利。許多人有病沒病都往醫(yī)院里跑，在醫(yī)院里“泡”，“小病大治”、“過(guò)度醫(yī)療”等并非個(gè)別現(xiàn)象。全臺(tái)灣人年均就醫(yī)達(dá)14次（據(jù)說(shuō)是世界之最），許多旅居他國(guó)的人士也紛紛回到臺(tái)灣就醫(yī)，享受“福利大餐”。于是問題就出來(lái)了，財(cái)務(wù)支出增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)，1996年至2009年，基金收入年均增長(zhǎng)4.03%，而支出增長(zhǎng)達(dá)5.27%。原本現(xiàn)收現(xiàn)付，實(shí)現(xiàn)當(dāng)年財(cái)務(wù)平衡的原則泡湯，虧空越來(lái)越大，出現(xiàn)了三次財(cái)務(wù)危機(jī)（1999-2001年間第一次，2002-2005年第二次，2005-2009年第三次）。保費(fèi)由初始的1000億臺(tái)幣增加到2009年的4040億臺(tái)幣（人均2萬(wàn)新臺(tái)幣）。保費(fèi)捉襟見肘，制度難以為繼，情勢(shì)所迫，不得不再度改革——推出“二代健?！薄?/p>

臺(tái)灣當(dāng)局領(lǐng)導(dǎo)人形容全民健保是“俗擱大碗”（閩南語(yǔ)：便宜而且量大），在其他地方不容易找到?，F(xiàn)在的健保制度不改不行，“不改的話，會(huì)垮掉”，可謂一語(yǔ)中的。據(jù)介紹，臺(tái)灣二代健保改革是為了追求更為公平、更有效率及更重品質(zhì)的健保制度。改革的重點(diǎn)包括擴(kuò)大各界參與、共同承擔(dān)健保權(quán)責(zé)；建立收支聯(lián)動(dòng)、公平負(fù)擔(dān)之財(cái)務(wù)體制；強(qiáng)化品質(zhì)與財(cái)務(wù)的資訊公開透明等等。臺(tái)灣民眾及社會(huì)輿論對(duì)二代健保改革至為關(guān)注，且疑慮頗多（臺(tái)灣業(yè)界同仁稱有“八大迷思”），二代健保改革的推動(dòng)者與負(fù)責(zé)人通過(guò)媒體向民眾答疑，讓大家“了解二代健保的真實(shí)全貌，進(jìn)而全力支持二代健保的實(shí)施”，在島內(nèi)時(shí)有所見，處有所聞。

縱觀“二代健保的真實(shí)全貌”，竊以為，為求“財(cái)務(wù)平衡”，實(shí)施“財(cái)源籌措改革”，將以“薪資所得”為計(jì)費(fèi)基數(shù)改為以“家戶總所得”為計(jì)費(fèi)基數(shù)（擴(kuò)大“費(fèi)基”），以增加保費(fèi)收入，才是重點(diǎn)和實(shí)質(zhì)。據(jù)悉，目前臺(tái)灣參保人的薪資所得約占家庭總所得（包括薪資、利息、營(yíng)利所得、執(zhí)行業(yè)務(wù)所得、股利、財(cái)產(chǎn)交易所得、租賃所得等）的六成。這一“改革”，即使不動(dòng)費(fèi)率，保費(fèi)收入也會(huì)自動(dòng)提升四成，何況還將費(fèi)率由原來(lái)的4.55%提高為5.17%。兩項(xiàng)疊加保費(fèi)大增一塊，是不言自明的。這一“改革”等于給健?！白①Y”，聊補(bǔ)“無(wú)米之炊”，以解燃眉。

在與臺(tái)灣同仁研討時(shí)，筆者坦率地講，如果不從體制、機(jī)制、保障方式、保障水平與分擔(dān)機(jī)制上作實(shí)質(zhì)性的改革，如不摒棄泛福利化的理念，回歸到“自助與互助”這一社會(huì)保險(xiǎn)的本源，還因襲故道，“需求拉動(dòng)”+“成本推動(dòng)”，那么，“二代健?！钡呢?cái)務(wù)危機(jī)將是難以避免的。臺(tái)灣學(xué)界亦有贊同余之拙見者。由于福利的剛性效應(yīng)和待遇不可逆定律，已然形成了“路徑依賴”，猶如馬行夾道，想要回頭，難矣哉！雖說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之優(yōu)劣不以財(cái)務(wù)之盈虧為評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，但是再好的制度，如果沒有財(cái)務(wù)之平衡，是絕對(duì)難以維系的。如果財(cái)務(wù)一再出現(xiàn)危機(jī)，必然危及制度的正常運(yùn)行和永續(xù)發(fā)展，諒此也是不爭(zhēng)論。

（三）

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是在上世紀(jì)八十年代部分地區(qū)探索試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又經(jīng)過(guò)九十年代中期“兩江”試點(diǎn)及后來(lái)幾十個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)后，于1998年底由國(guó)務(wù)院作出決定正式施行的。我們所采取的是漸進(jìn)式的改革，先從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度做起，后來(lái)再開展農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。這種一步一個(gè)腳印、一塊一塊地解決的思路和做法，雖有“碎片化”的苛責(zé)，但歷史地看，確實(shí)符合中國(guó)國(guó)情，符合不同群體的實(shí)際，推行起來(lái)比較順當(dāng)。15年間，參保人數(shù)由最初的2000多萬(wàn)人，增至2009年的12億人。盡管我們的籌資水平較低，職工醫(yī)保人年均在1500-1700元左右，只相當(dāng)于臺(tái)灣健保的40%；居民醫(yī)保人年均在200-300元左右（其中政府補(bǔ)助120元），只相當(dāng)于臺(tái)灣健保的1/20-1/15；新農(nóng)合人年均在200元左右（其中政府補(bǔ)助120元），僅相當(dāng)于臺(tái)灣健保的1/20，甚至更少。職工醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)70%以上，有的地方高達(dá)85%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例為55%左右。在重點(diǎn)保障大病、住院治療的基礎(chǔ)上，有條件的地方還開展了有限度的門診統(tǒng)籌，一些慢性病、多發(fā)病的門診治療也視同住院納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。無(wú)論是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)還是新農(nóng)合，總體上運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的財(cái)務(wù)原則，不但沒有給財(cái)政增加過(guò)多的負(fù)擔(dān)，而且到目前還滾存基金（包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和部分關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)躉繳的基金）3000多，只要堅(jiān)持既定的制度安排和體制機(jī)制，只要規(guī)范管理和掌握得當(dāng)，尚無(wú)財(cái)務(wù)危機(jī)之虞。

坦率地說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的時(shí)間還不長(zhǎng)，保障水平還比較低，制度還未定型，還未完善，總體上說(shuō)還是初創(chuàng)階段，深化改革，完善制度，理順體制，創(chuàng)新機(jī)制，規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)的任務(wù)還相當(dāng)艱巨，還有很長(zhǎng)的路要走。我們必須時(shí)刻保持臨深履薄、居安思危的心態(tài)，謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)來(lái)自體制內(nèi)外的矛盾和挑戰(zhàn)，絲毫不可馬虎懈怠。常言道，“好的開局，就是成功的一半”。十幾年的風(fēng)雨歷程，十幾年的實(shí)踐檢驗(yàn)，證明我們確實(shí)開局良好，說(shuō)明我們的抉擇是明智的，所走的路子是正確的，步子是穩(wěn)妥的，廣大民眾是認(rèn)同贊成的，這就是制度建設(shè)的基本面，余下的都屬于鞏固、完善、提高的范疇。

在一個(gè)人口眾多，底子薄，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低且很不平衡的發(fā)展中大國(guó)建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，談何容易。幾千年來(lái)先哲賢達(dá)有誰(shuí)敢為之？只有執(zhí)政為民的黨和政府才敢擔(dān)此重任。別說(shuō)按歐美國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為8000美元左右，歐洲各國(guó)大都在3000-4000美元之間），就是按我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)（2009年健保支出人均為2萬(wàn)新臺(tái)幣，約合人民幣4000多元），我們也做不起，只能望“?！迸d嘆。但為什么我們也做起來(lái)了，而且現(xiàn)在看還做得不錯(cuò)呢？其“秘笈”無(wú)非兩條，一是從中國(guó)的基本國(guó)情出發(fā)，二是按社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律辦事。從中國(guó)的基本國(guó)情出發(fā)，就是醫(yī)療保障制度安排、保障范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)等要與社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，既要盡力而為，又要量力而行；就是低水平起步，先解決“從無(wú)到有”，再逐步解決“由低到高”和制度公平等問題；就是廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)。換句話說(shuō)，就是“有多少錢辦多少事”，“窮人不辦富人的事”。按社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律辦事，就是堅(jiān)持公平性、普遍性和可及性，就是堅(jiān)持以化解疾?。ㄙM(fèi)用）風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)取向的適度保障；就是堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)；就是堅(jiān)持政府主導(dǎo)和責(zé)任分擔(dān)；就是堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，等等。

（四）

從世界范圍來(lái)看，社會(huì)保障制度建設(shè)已有一百多年的歷史，二戰(zhàn)結(jié)束后陸續(xù)建立起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)，在160多個(gè)國(guó)家和地區(qū)安家落戶。就醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，盡管有多個(gè)模式，但至今還未見到任何一個(gè)模式是完美的，可資他人照搬或復(fù)制的。似乎所有國(guó)家都遇到了“健康需求的無(wú)限性與醫(yī)療資源的有限性”這道“無(wú)解”之難題。醫(yī)療資源的增長(zhǎng)怎么也趕不上健康需求的增長(zhǎng)，財(cái)務(wù)危機(jī)迭出，既危及制度運(yùn)行，更拷問著政府。當(dāng)初只想為民辦好事的初衷，換來(lái)了無(wú)邊的抱怨，醫(yī)保制度變成了“高壓鍋”，政府背負(fù)著沉重的包袱，這可能是醫(yī)保制度的始作俑者萬(wàn)萬(wàn)沒有預(yù)料到的。

造成這種窘境的原因固然是多方面、多層面的，各國(guó)都在反思、檢討、總結(jié)，自不待言。本文前述的誤讀了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，恐怕是一個(gè)病根，甚至是通病。因?yàn)楸弧罢`讀”，原本以“自助與互助”方式化解疾?。ㄙM(fèi)用）風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)制度則異化為社會(huì)福利制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本法則、普世規(guī)則被忽視、被遺忘、被棄置。

為了走出困境，幾乎所有國(guó)家和地區(qū)都在實(shí)施醫(yī)保改革，覓良方，尋良策。但仔細(xì)分析，這些“萬(wàn)全之策”均不出“開源節(jié)流”的套路，出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)都是“平衡財(cái)務(wù)”。這種改革，只可解一時(shí)之難，不會(huì)持久永續(xù)。將誤讀的“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”回歸復(fù)位，才是治本之策。上世紀(jì)著名的“貝弗里奇報(bào)告”，堪稱經(jīng)典。“報(bào)告”提出的若干法則（準(zhǔn)則），體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)范和基本規(guī)律，具有普世的價(jià)值?，F(xiàn)在看來(lái)不但沒有過(guò)時(shí)，而且照樣放射著智慧的光芒。實(shí)踐反復(fù)告誡我們，這些耳熟能詳，看似普普通通的常識(shí)，其實(shí)正是社會(huì)保險(xiǎn)制度的經(jīng)典要義，任何時(shí)候都忽視不得、違背不得，誰(shuí)違背，誰(shuí)就會(huì)受到懲罰。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)總的形勢(shì)是好的。雖不能自詡“風(fēng)景這邊獨(dú)好”，至少是從總體上說(shuō)還沒有被“誤讀”、被“異化”。我們要善自珍惜，好自為之。要以著力解決好制度的公平性問題（而不是盲目大幅度提高保障水平）為核心，深化改革，創(chuàng)新體制機(jī)制，完善制度，優(yōu)化管理。對(duì)于在大好形勢(shì)下，個(gè)別地方、個(gè)別人士心浮氣躁，在“辦好事”的語(yǔ)境下，出現(xiàn)的忽視醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律，不顧體制機(jī)制，超越發(fā)展階段和能力的福利化苗頭和傾向，要適時(shí)適當(dāng)?shù)丶右砸龑?dǎo)和糾正。只要我們謹(jǐn)慎如初，一以貫之地堅(jiān)持立足基本國(guó)情，堅(jiān)持按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本法則和基本規(guī)律辦事，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的戰(zhàn)略思路不動(dòng)搖、不懈怠、不折騰，就一定能走出一條具有中國(guó)特色的公正和諧的全民醫(yī)保之路，讓人人享有基本醫(yī)療保障。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）