鄧淇夫

（邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處 邵陽 422000）

醫(yī)?；鸾Y(jié)余表象下的潛在風(fēng)險分析

鄧淇夫

（邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處 邵陽 422000）

基本醫(yī)療保險基金存在著各個地區(qū)分布不平衡、各個項目之間分布不平衡、各個時期不平衡、事實上的不平衡和醫(yī)療保險基金縮水貶值等潛在風(fēng)險，亟需通過提高統(tǒng)籌層次，建立合理結(jié)余規(guī)模指標(biāo)評價體系，完善基金預(yù)警制度等增強(qiáng)抵御風(fēng)險的能力。

醫(yī)療保險基金；結(jié)余；風(fēng)險

近年來，基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余成為人們關(guān)注的一個熱點(diǎn)問題。一個普遍性的傾向就是認(rèn)為基金結(jié)余過多，并且圍繞解決“多”的問題紛紛采取相應(yīng)措施。而對于基金結(jié)余的地區(qū)分布結(jié)構(gòu)、累計結(jié)余的構(gòu)成、地區(qū)間人均結(jié)余的差異等情況則缺乏具體分析。籠統(tǒng)地談結(jié)余，難免陷入“過于樂觀，忽略風(fēng)險”的誤區(qū)。具體問題具體分析才能發(fā)現(xiàn)真實情況，有針對性地采取相應(yīng)對策。筆者通過具體分析S市基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)不僅不容樂觀，而且很有必要進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險意識。

一、S市醫(yī)保基金結(jié)余的潛在風(fēng)險

S市于2000年元月份啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。全市共轄9縣3區(qū)及市本級共13個統(tǒng)籌地區(qū)。截至2008年底，參保總?cè)藬?shù)44.75萬人，其中市本級14.88萬人。2008年基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余情況呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)。

（一）基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡

2008年，S市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余9277萬元，當(dāng)年結(jié)余率高達(dá)31.8%。到2008年，全市基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余2.3，基本醫(yī)療保險個人賬戶基金當(dāng)年結(jié)余率10.9%，個人賬戶基金累計結(jié)余1.6。但是，從累計結(jié)余地區(qū)分布來看，參保人數(shù)僅占全市參?？?cè)藬?shù)33%的市本級的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余占全市總累計結(jié)余的63%。

從結(jié)余的地區(qū)分布情況來看，雖然各地區(qū)基本醫(yī)療保險基金均有結(jié)余，但人均基金結(jié)余額極不平衡，統(tǒng)籌基金人均結(jié)余最高的市本級為985.45元，最低的縣級統(tǒng)籌地區(qū)僅為36.69元，兩者相差27倍。全市基本醫(yī)療保險基金收支平衡掩蓋了其結(jié)余在各個地區(qū)分布的不平衡。由此可以得出第一個結(jié)論：基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡。

（二）基金累計結(jié)余平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡

在S市，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)有2個，比例為15%，最大赤字率高達(dá)61.4%。個人賬戶基金當(dāng)年收不抵支的區(qū)縣有5個，比例為38%。由此又得出第二個結(jié)論：基金累計結(jié)余平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡。

（三）基金的總體結(jié)余平衡掩蓋了具體項目的不平衡

分析基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，還應(yīng)該了解一下基金結(jié)余的組成。除一般性的統(tǒng)籌基金結(jié)余外，S市統(tǒng)籌基金累計結(jié)余還包含了為部分人員終生享受待遇而一次性躉繳費(fèi)用，實質(zhì)上應(yīng)該是預(yù)收的基金，用于未來年度醫(yī)療費(fèi)用的支付。所以，在分析基金結(jié)余情況時，還應(yīng)該分析剔除單建統(tǒng)籌基金結(jié)余后的基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況。

S市在剔除單建統(tǒng)籌基金結(jié)余以前，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余沒有一個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)赤字，而在剔除單建統(tǒng)籌基金結(jié)余以后出現(xiàn)赤字的地區(qū)有3個，赤字地區(qū)所占比例為23%。赤字最大為238萬元，相當(dāng)于該地區(qū)全年統(tǒng)籌基金征繳收入的91%。

（四）基金賬面平衡掩蓋了實際的不平衡

以上結(jié)論都是根據(jù)醫(yī)療保險會計報表上的數(shù)據(jù)得出來的，也可以說是醫(yī)療保險基金財務(wù)賬面上體現(xiàn)出來的。進(jìn)一步分析會計報表，可以發(fā)現(xiàn)報表中的暫收暫付表中有關(guān)往來科目上有大額的款項。通過查詢該地區(qū)會計報表分析說明可以知道，這主要是該地區(qū)財政部門應(yīng)該撥付而未撥付的醫(yī)保費(fèi)。相當(dāng)一部分縣區(qū)級統(tǒng)籌地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險費(fèi)都是由財政部門代扣代繳。在一些財政比較困難的縣區(qū)，財政撥款很難全部按時撥付到位，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年初財政預(yù)算登記了收入，到了年底財政未撥付的缺口就登記在往來科目上。實際上財政撥款計劃都是每年清算，以前年度的財政欠款事實上都成了壞賬損失，不可能再收回，但保留在賬面上卻可以用來虛增收入，減少當(dāng)期的赤字。

如果再結(jié)合財務(wù)報表中的支出明細(xì)表和統(tǒng)計報表中的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)，財務(wù)報表中的支出數(shù)要明顯小于統(tǒng)計報表中的實際發(fā)生數(shù)。也就是說，還有相當(dāng)數(shù)量已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有支付。這主要分為三種情況:

第一種情況是由于正常結(jié)算程序滯后，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有來得及和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第二種情況是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照文件和協(xié)議規(guī)定暫扣的預(yù)留金，要等到醫(yī)療保險行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后進(jìn)行支付。

第三種情況是統(tǒng)籌基金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法按時足額支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只能用以后收繳的醫(yī)療保險費(fèi)來支付。比如，截至2008年底，S市就有三個縣級統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)藥費(fèi)沒有按時支付到位：有個縣只支付到2008年9月；有個縣只支付到2008年6月，尚有將近600萬元醫(yī)藥費(fèi)沒有支付；還有個縣也是只支付到2008年6月，尚有400多萬元醫(yī)藥費(fèi)沒有支付。雖然這三個縣統(tǒng)籌基金賬面上都有結(jié)余，但實際情況卻是收不抵支，累計結(jié)余出現(xiàn)赤字。

如果剔除這些情況，S市2008年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余出現(xiàn)赤字的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)達(dá)到5個，赤字地區(qū)所占比例增加到38%。有個縣級統(tǒng)籌地區(qū)赤字額達(dá)到526萬元，相當(dāng)于該地區(qū)全年征繳收入的41%。還有個縣級統(tǒng)籌地區(qū)的赤字額相當(dāng)于該地區(qū)全年征繳收入的91%。而這幾個地區(qū)的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金卻是賬面平衡,略有結(jié)余。

（五）基金賬面結(jié)余的平衡掩蓋了基金縮水

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法是：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計利；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

2008年，S市基本醫(yī)療保險基金的平均收益率為2.91%（含個人賬戶基金和單建統(tǒng)籌基金）。而國家統(tǒng)計局公布的2008年中國全年通貨膨脹率為5.90%，高出醫(yī)療保險基金平均收益率2.09%。也就是說，2008年S市基本醫(yī)療保險基金貶值了2.09%，縮水近700多萬元。

（六）造成以上各種情況的原因

第一是統(tǒng)籌層次太低?？h（區(qū)）參保人員太少，基金規(guī)模很小，難以較好地發(fā)揮社會統(tǒng)籌的互濟(jì)和分散風(fēng)險的作用。

第二是地方政府行政干預(yù)。地方政府為了減少財政支出，利用行政手段干預(yù)繳費(fèi)基數(shù)的核定。在財政預(yù)算安排機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險費(fèi)的時候，只按基本工資計算，各種津貼和福利都不列入繳費(fèi)基數(shù)。

第三是部分地方財政部門代扣代繳醫(yī)保費(fèi)不能按時足額到位。

第四是我國醫(yī)療保險基金投資渠道不暢。國家對醫(yī)療保險基金投資方向的嚴(yán)格限制，導(dǎo)致了投資渠道的單一化。只能將基金余額投資于銀行存款和國債，不僅造成了極大的資金浪費(fèi)，而且降低了基金本身的金融效率。

二、建議與措施

通過分析S市基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可以發(fā)現(xiàn)S市基本醫(yī)療保險基金結(jié)余存在著各個地區(qū)之間分布不平衡、各個險種之間分布不平衡、各個時期不平衡、事實上的不平衡和醫(yī)療保險基金的縮水貶值等情況。但是，S市的財務(wù)報表表面上反映的情況卻是狀況良好。保證基金運(yùn)行安全、收支平衡是基金管理效率的重要體現(xiàn)，財務(wù)平衡是醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。如果我們被這些表面的結(jié)余數(shù)字所蒙蔽，發(fā)現(xiàn)不到潛在的風(fēng)險，長此下去，潛在的風(fēng)險將會變?yōu)楝F(xiàn)實風(fēng)險。筆者建議：

（一）提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

防范醫(yī)療保險基金潛在風(fēng)險，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是必要措施。特別是醫(yī)療保險擴(kuò)面重點(diǎn)向弱勢群體轉(zhuǎn)移，關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性繳費(fèi)基數(shù)核定水平低，基金收入相對減少，支付壓力更大。低層次的醫(yī)療保險統(tǒng)籌，已經(jīng)不能保證醫(yī)療保險基金的健康運(yùn)行。實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌勢在必行。

（二）建立合理結(jié)余規(guī)模指標(biāo)評價體系，完善基金預(yù)警制度

所謂基金合理結(jié)余，就是既要防范基金的運(yùn)行風(fēng)險，又要提高基金的運(yùn)行效率，在風(fēng)險和效率之間找到平衡點(diǎn)。我們應(yīng)該設(shè)計出一套醫(yī)療保險基金結(jié)余指標(biāo)評價體系，包含基金結(jié)余的主要指標(biāo)如結(jié)余規(guī)模、結(jié)余率、人均結(jié)余、保值增值情況等，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行客觀的評價，完善醫(yī)療保險基金預(yù)警制度，對醫(yī)療保險基金可能出險時提前作出判斷，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有足夠的時間來采取應(yīng)對措施。

（三）剔除預(yù)繳醫(yī)療保險費(fèi)影響，體現(xiàn)實際結(jié)存水平

要剔除財務(wù)報表中預(yù)繳醫(yī)療保險費(fèi)影響。從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)當(dāng)完善基金財務(wù)制度；從當(dāng)前來看，首先要規(guī)范預(yù)繳醫(yī)療保險費(fèi)管理。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)預(yù)繳社會保險費(fèi)管理的通知》（社保中心函[2008]20號）規(guī)定，醫(yī)療保險基金會計核算增設(shè)“預(yù)收保險費(fèi)”明細(xì)科目，預(yù)收的醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)計入“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入——預(yù)收保險費(fèi)”、“醫(yī)療保險個人賬戶基金收入——預(yù)收保險費(fèi)”等科目。同時，設(shè)置“預(yù)收社會保險費(fèi)備查簿”，詳細(xì)記錄預(yù)收保險費(fèi)的單位或個人名稱、應(yīng)記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的金額、預(yù)收期限等情況。

同時在報表設(shè)計上應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)信息分類，細(xì)化統(tǒng)計項目，采取定期定量分析，分析預(yù)測時應(yīng)考慮預(yù)繳因素。

（四）適當(dāng)消化結(jié)存

在醫(yī)療保險基金能夠負(fù)擔(dān)的情況下可以考慮適當(dāng)提高支付待遇，降低參保人群自付比率；有條件的地區(qū)實行門診醫(yī)療統(tǒng)籌，提高保障水平；還可以建立基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，增強(qiáng)社會醫(yī)療保險抵御風(fēng)險的能力等。

[1]仇雨臨、孫樹菡，醫(yī)療保險[M]，北京.中國人民大學(xué)出版社.2001

[2]鄭功成，中國社會保障制度變遷與評估[M]，北京.中國人民大學(xué)出版社 2002

Seeing the Potential Risks from the Surplus of the Basic Medical Insurance Fund

Qifu Deng(Medical Insurance and Maternity Fund Administration Of fi ce Shaoyang 422000)

This thesis investigates the situation of the surplus of the basic medical insurance fund, points out the imbalance of the fund among different regions, categories and periods, and demonstrates the de facto imbalance as well as the potential risks such as devaluation of the fund. According to the problems, this thesis puts forward corresponding suggestions and measures, such as to upgrade management of medical insurance funds to higher-level, establish an appropriate index system to evaluate the scale of the surplus, improve the pre-warning system, eliminate the impact of prepaying medical insurance premiums, re fl ect the actual surplus of the fund, and make proper use of the surplus.

medical insurance fund, surplus, risk

R197.3 F840.684

B

1674-3830(2010)10-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.10

2010-5-25

鄧淇夫，湖南省邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處征繳科科長，主要從事醫(yī)?；鹫骼U等工作，研究方向：醫(yī)?；鸸芾?。