于廣軍 楊 麗

（上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041）

門診統(tǒng)籌是門診醫(yī)療保險的一種實現(xiàn)形式，將參保人員的普通門診費用納入醫(yī)保報銷，由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)普通門診費用。

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）在建立之初，門診補(bǔ)償方式分別采用的是個人賬戶和家庭賬戶。2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點時，提出了門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的形式。隨后，開始了三項基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點的實踐探索。關(guān)于門診統(tǒng)籌有兩方面的爭論，一是要不要建立門診醫(yī)療保險；二是門診醫(yī)療保險的具體實現(xiàn)形式是采用賬戶管理方式還是統(tǒng)籌方式。從提高醫(yī)療保障水平和公平性角度來看，建立門診醫(yī)療保險勢在必行，具體建立時機(jī)，取決于當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險管理條件。從門診醫(yī)療保險的具體實現(xiàn)形式看，相對于賬戶管理方式而言，建立門診統(tǒng)籌制度是社會醫(yī)療保險的必然要求，應(yīng)該積極穩(wěn)妥地向前推進(jìn)。

一、從籌資角度，門診統(tǒng)籌制度體現(xiàn)了社會保險互助共濟(jì)的要求，有利于提高社保資金使用效率，降低籌資水平

與商業(yè)保險相比，社會保險有三個特點：一是強(qiáng)制性；二是共濟(jì)性；三是公平性。建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)的作用，可以體現(xiàn)醫(yī)療保險互助共濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險，實現(xiàn)社會公平。與賬戶管理形式相比，醫(yī)療保險的籌資比例更低，有利于降低參保者的繳費負(fù)擔(dān)，提高參保率。而個人賬戶和家庭賬戶的風(fēng)險分擔(dān)作用則較為有限。設(shè)立個人賬戶使部分醫(yī)療保險基金固化到單個私人賬戶中,因無法互濟(jì)而不能有效橫向分散醫(yī)療費用風(fēng)險。一方面，患病風(fēng)險低的人群，其個人賬戶資金沉積；另一方面，發(fā)生大病或患病風(fēng)險高的人群，其個人賬戶資金不足， 使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降, 降低了整個醫(yī)療保險基金的使用效率。

二、從支付角度，門診統(tǒng)籌制度提高了社會保險的公平性，有利于提高社會保險的吸引力，并減少因病致貧問題的發(fā)生

個人醫(yī)療賬戶制度主要由患者的個人賬戶支付全部門診費用、起付線以下的自付費用、統(tǒng)籌基金中的個人自付費用和封頂線以上的費用。同時，個人賬戶積累作用有限。大多數(shù)采取“板塊式”支付方式的地區(qū),參保人員的醫(yī)療費用在超過個人賬戶后出現(xiàn)個人賬戶支空情況,特別是對絕大多數(shù)年老并有慢性疾病的人來說, 個人賬戶基本上不夠用。建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，參保人員的普通門診費用可由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。從患者個人來說，部分醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌支付，待遇公平性和個人抗風(fēng)險能力大為增強(qiáng)，有利于緩解因為慢性病導(dǎo)致的因病致貧問題。

三、從服務(wù)利用角度，建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮社會保險對醫(yī)療服務(wù)的調(diào)節(jié)作用，優(yōu)化服務(wù)，促進(jìn)早防早治

醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務(wù)的利用有較強(qiáng)的杠桿調(diào)節(jié)作用。實行門診統(tǒng)籌可以在以下三個方面更好地調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)利用，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。一是有利于促進(jìn)門診與住院服務(wù)的銜接，在醫(yī)學(xué)中一些疾病的治療是在門診還是住院并非涇渭分明，很多地方因為只保住院不保門診，導(dǎo)致一些本來應(yīng)該在門診治療的疾病拖到住院進(jìn)行治療，浪費了醫(yī)療資源。二是有利于促進(jìn)早防早治，減少小病拖延成大病情況的發(fā)生。三是有利于促進(jìn)門診服務(wù)重心下移，發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)?？梢岳冕t(yī)療保險的定點就醫(yī)政策和報銷比例的等級差別，引導(dǎo)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。

四、從費用控制角度，建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮社會保險的集團(tuán)購買優(yōu)勢和第三方監(jiān)管作用，減少醫(yī)療浪費

個人賬戶對費用的約束作用主要是針對需方，難以約束醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求。由于醫(yī)患雙方之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療費用的控制重點應(yīng)該在于約束供方。同時，個人賬戶增強(qiáng)了需方自由選擇的權(quán)利, 也一定程度上增加了對供方和需方進(jìn)行費用控制的難度。建立門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌基金將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收入中占一定比重，有利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢，采取綜合措施加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用控制，從而控制醫(yī)療浪費。目前試點城市多采取定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實施總額預(yù)付和信息監(jiān)管等方式加強(qiáng)費用控制，已取得一定效果。

五、從運(yùn)作管理角度，醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度對需方管理和供方管理的要求增加，對管理的專業(yè)性和科學(xué)性要求更高

門診面廣量大、醫(yī)療需求彈性大，是患者道德危害和供方誘導(dǎo)需求的重災(zāi)區(qū)，這也是一些人認(rèn)為不適合推行門診醫(yī)療保險的主要理由之一。建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，對需方的待遇支付與個人的繳費脫鉤，與賬戶管理方式相比，待遇管理更加簡單。但同時，對需方的約束能力相對減弱。為保障基金平衡運(yùn)行，需要加強(qiáng)對供需雙方的引導(dǎo)、監(jiān)管和約束。一是做好就醫(yī)管理，抓住定點醫(yī)院這個載體，執(zhí)行嚴(yán)格定點管理和就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，這是門診統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)。二是設(shè)計好合理的需方分擔(dān)方式，尤其是恰當(dāng)?shù)淖愿侗壤鰪?qiáng)患者的費用意識，減少道德危害的發(fā)生。但是，簡單地照搬住院的起付線和封頂線的方式是不可取的。三是綜合運(yùn)用目錄管理，設(shè)好支付范圍的邊界，加強(qiáng)用藥和檢驗檢查管理。四是推進(jìn)支付方式的改革，抓住費用控制的龍頭，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，逐步推行按人頭付費。五是開展疾病管理，提高管理的科學(xué)性和專業(yè)性。針對當(dāng)?shù)氐闹饕圆￠_展疾病管理，根據(jù)管理績效進(jìn)行支付，如對糖尿病人根據(jù)血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率情況支付費用。六是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，抓好管理的技術(shù)支撐。掌握患者的就醫(yī)信息、醫(yī)療費用和行為信息，有重點地實施監(jiān)管。

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