王宗凡

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌是一個新事物，門診統(tǒng)籌政策和管理辦法的設(shè)計以及實際運行中會碰到不少難題。在相關(guān)政策研討及實地調(diào)研過程中，各地提出一些必須應(yīng)對而又難以應(yīng)對的問題。本文擬對一些主要問題進行分析，并提出相應(yīng)的政策建議。

一、化解門診疾病風險與擴大制度吸引力，如何權(quán)衡

在實踐中，各地居民醫(yī)保門診保障有三種形式：門診大病統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌和小額門診補貼。前兩者是真正的門診統(tǒng)籌，目標是通過互助共濟來化解門診疾病風險。而門診小額補貼實際上更接近個人賬戶，雖然不少地方的小額門診補貼并非直接計入個人賬戶、由個人支配，而是交由定點基層醫(yī)療機構(gòu)管理，但大多數(shù)人不論是否需要，都會花光當年自己的補貼額度。門診小額補貼雖然人人享有，卻不能互助共濟，不能真正化解門診疾病風險，這與個人賬戶頗為相似。嚴格地說，門診小額補貼不能視為門診統(tǒng)籌的一種形式。

一些地方之所以采用小額補貼的門診保障形式，其動因主要是增強制度吸引力，以促進居民醫(yī)保擴面。這就意味著一些地方基本上放棄了用門診保障資金提供有效門診保障、化解門診疾病風險的目標，而是僅僅將提供一定的門診保障作為推進居民醫(yī)保的管理工具。在資金有限的情況下，很多地方都面臨著門診保障采用何種方式（門診統(tǒng)籌還是門診補貼）、門診保障目標如何定位（化解疾病風險還是增強制度吸引力以促進擴面）的兩難選擇。

本文認為，通過互助共濟的方式化解門診疾病風險是門診統(tǒng)籌的根本目的，而通過增強制度吸引力以解決自愿原則下居民參保擴面難題只是門診統(tǒng)籌的附帶功能，主次應(yīng)該分明。擴大制度覆蓋面是管理層面的問題，不應(yīng)該以制度的扭曲為代價來解決管理層面的問題。建立門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要組成部分，關(guān)系到制度的長遠、可持續(xù)發(fā)展，不應(yīng)為一時的管理需要而犧牲門診統(tǒng)籌的根本目標。門診小額補貼的做法是本末倒置，不值得提倡。

二、門診統(tǒng)籌保障的優(yōu)先次序：保大（門診大?。┻€是保?。ㄆ胀ㄩT診）

即使把門診小額補貼排除在門診統(tǒng)籌范圍之外，實踐中門診統(tǒng)籌仍然還有兩種形式：門診大病統(tǒng)籌和普通（小?。╅T診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保實行大病統(tǒng)籌，包含住院統(tǒng)籌和門診大病統(tǒng)籌。但各地確定的門診大病的病種范圍差異較大，少的地方僅有幾種，如只將費用特別高昂的器官移植抗排異治療、腎透析和腫瘤放化療以及兒童發(fā)病率較高、費用也特別高的血友病、白血病、再生障礙性貧血視為門診大病，多的地方有幾十種。

在可用于門診統(tǒng)籌的資金非常有限的情況下，各地需要在保大還是保小上作出選擇和權(quán)衡：是傾向于重點保障門診大病，還是傾向于保障普通門診。傾向于重點保障門診大病，就是在為上述少數(shù)幾種費用特別高的門診大病提供保障的基礎(chǔ)上，進一步擴大門診大病的范圍，為更多的費用相對較高的門診大病提供保障；傾向于普通門診保障，則是維持目前幾種門診大病的保障規(guī)模，另外建立門診統(tǒng)籌，保障其他所有門診疾病。從參保人員的角度看，當然希望既保大也保小，但從醫(yī)保管理的角度看，不能從期望出發(fā)，必須量力而行。門診統(tǒng)籌保障范圍的確定取決于醫(yī)療保險的籌資能力和醫(yī)療保險基金可用于門診統(tǒng)籌的份額大小。

本文認為，門診統(tǒng)籌應(yīng)優(yōu)先保障門診大病。門診大病患者醫(yī)療費用高昂，經(jīng)濟負擔沉重，必須優(yōu)先給予保障，這是“保險”的意義所在。其次才能考慮是否保障其他的門診小?。ㄆ胀ㄩT診疾病），以及保障水平的高低。經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)在住院保險之外沒有多少基金可用于門診，應(yīng)該先解決門診大病問題，在已經(jīng)為費用特別高昂的少數(shù)幾種門診大病提供保障的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金承受能力和門診疾病的費用高低，逐步將其他費用相對較高的門診疾病納入門診大病范圍，提供相對較高的費用保障，可暫時不為普通門診建立門診統(tǒng)籌。經(jīng)濟發(fā)展水平中等或較發(fā)達地區(qū)，可以在建立門診大病統(tǒng)籌，并根據(jù)現(xiàn)實情況不斷擴大門診大病范圍的基礎(chǔ)上，另外建立普通門診統(tǒng)籌，為普通門診提供一定的保障。普通門診的保障水平可根據(jù)基金支付能力，通過設(shè)置高低不同的起付線、支付比例和封頂線來調(diào)節(jié)，普通門診的保障水平應(yīng)低水平起步，以后逐步提高。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，門診統(tǒng)籌的籌資能力較強，可以選擇把門診大病和普通門診合并，建立綜合性的門診統(tǒng)籌，為所有的門診醫(yī)療提供水平較高的保障待遇。

三、 門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)包是否需要特殊安排

在建立居民醫(yī)保制度的過程中，各地基本上沿用了過去職工醫(yī)保的保障范圍（醫(yī)療服務(wù)包），即職工醫(yī)保的三個目錄，凡是職工醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，居民醫(yī)保才能給予費用支付。那么，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是否也采用同樣的醫(yī)療服務(wù)包（稱為大目錄），是否像職工醫(yī)保個人賬戶那樣，采用與住院相同的三個目錄，還是另外建立單獨的居民醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)包（稱為小目錄）？兩種做法在各地都存在，尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)面臨兩難選擇。

大目錄的醫(yī)療服務(wù)范圍寬，藥品和醫(yī)療服務(wù)項目多（特別是包括一些昂貴的藥品和檢查項目），這就意味著在資金有限的條件下只能提供低水平的門診保障，門診統(tǒng)籌化解門診疾病風險的程度可能較低；小目錄的醫(yī)療服務(wù)范圍窄，除了一些昂貴藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，使得有限的資金能夠提供比前者高一些的門診保障待遇，能夠更好地化解門診疾病風險。

門診統(tǒng)籌到底選擇寬范圍、低待遇還是窄范圍、高待遇，是個兩難問題。兩難還體現(xiàn)在大小目錄各有優(yōu)缺點、不易分出優(yōu)劣。大目錄已經(jīng)存在，可直接使用而無需另行制定，但大目錄是針對住院和門診所有的醫(yī)療服務(wù)而定，充分考慮到住院方面的新技術(shù)、新藥的實際需要，采用大目錄有可能造成門診治療對昂貴技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)項目的濫用，導致門診費用大增；小目錄可以通過縮小范圍、排除昂貴服務(wù)而提高門診保障待遇水平，但另外制定專門的小目錄是一項復(fù)雜、繁瑣、難度較大的工程。

本文認為，選擇門診醫(yī)療服務(wù)包，首先需要考慮當?shù)蒯t(yī)療保險門診管理及醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)的現(xiàn)實狀況。目前，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)管理的重點在住院，對門診醫(yī)療服務(wù)的管理相對較弱，不少地區(qū)甚至基本沒有管理或放任自流。在醫(yī)療機構(gòu)趨利的大環(huán)境下，門診中的過度醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象比較普遍，甚至為規(guī)避住院費用的控制，把本應(yīng)在住院過程中使用的檢查項目、藥品轉(zhuǎn)移到門診來支付。如果對門診醫(yī)療服務(wù)項目不加以一定的限制，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無力進行充分監(jiān)管的情況下，必然造成門診統(tǒng)籌基金面臨不可控制的支付風險。因此，建立門診統(tǒng)籌初期，設(shè)置一個有限的門診醫(yī)療服務(wù)包還是有必要的，目的是引導參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供回歸適宜、合理的范圍，促使門診醫(yī)療服務(wù)回歸常態(tài)。鑒于門診統(tǒng)籌小目錄制定的復(fù)雜性、困難性，可以依據(jù)醫(yī)保藥品目錄的甲類部分和基本藥物目錄為基礎(chǔ)，在國家或省層面統(tǒng)一制定，并根據(jù)實際情況的變化定期調(diào)整。

長遠看，可以通過不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平、采取合理的結(jié)算方式（如按人頭付費、門診DRGs）來淡化門診統(tǒng)籌小目錄的作用。合理的結(jié)算方式會促使醫(yī)院和醫(yī)生主動約束過度服務(wù)提供、實行規(guī)范治療和提高治療效率，由此達到保障必要的醫(yī)療服務(wù)、同時控制醫(yī)療費用的目的。那時候，門診統(tǒng)籌的小目錄將逐步失去其存在的價值。

此外，少數(shù)地方還將健康體檢、健康管理、慢性病人的生活干預(yù)等預(yù)防保健項目納入門診統(tǒng)籌支付范圍。本文認為，上述預(yù)防保健的衛(wèi)生服務(wù)項目均屬于公共衛(wèi)生范疇，與醫(yī)療保險（疾病治療）應(yīng)該有清晰的邊界，而且國家財政對公共衛(wèi)生已經(jīng)給予相應(yīng)的投入。因此，在門診統(tǒng)籌籌資非常有限的情況下，應(yīng)明確門診統(tǒng)籌專用于支付門診治療費用，不贊成把健康體檢、疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)項目也納入到門診統(tǒng)籌支付范圍。當然，醫(yī)療保險可以通過按人頭付費的結(jié)算方式，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生為控制疾病、降低發(fā)病率、控制總體醫(yī)療成本、增加自身收益而主動開展健康保健服務(wù)，但不是為健康保健項目直接支付費用。

四、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足與定點社區(qū)就醫(yī)的矛盾如何化解

從國際情況看,大多數(shù)國家把門診服務(wù)與住院服務(wù)分開。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、私人診所主要提供門診服務(wù),不包括藥品（藥品需要患者持處方到藥店購買），而醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，只有急診才能直接去醫(yī)院就醫(yī)。住院服務(wù)往往需要社區(qū)或診所醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。

我國是各類醫(yī)療機構(gòu)同時提供門診和住院服務(wù)，大型醫(yī)院的門診服務(wù)收入與住院服務(wù)收入不相上下。就門診來說，大量的常見病、多發(fā)病患者擁入大型醫(yī)院就醫(yī)，導致大醫(yī)院人滿為患，從而造成嚴重的“看病難、看病貴”問題。因此，借助醫(yī)療保險的力量將大量的普通門診就醫(yī)引導到距離近、醫(yī)療服務(wù)費用相對較低的社區(qū)就醫(yī)，逐步實行分級醫(yī)療是大勢所趨。

但是，我國目前醫(yī)療服務(wù)提供的結(jié)構(gòu)仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而能夠為常見病、多發(fā)病提供可靠醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)較少，且服務(wù)能力很弱，得不到廣大患者的信任。

各地在確定門診醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)時，需要在充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和滿足居民門診醫(yī)療服務(wù)需求之間尋求平衡。首先，在理念上應(yīng)該真正把依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供門診醫(yī)療服務(wù)作為發(fā)展方向，把所有符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點范圍，并通過支付政策引導居民到社區(qū)就醫(yī)。其次，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供能力的不同，采用不同的推進策略。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚不健全、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力嚴重不足的地區(qū)，不應(yīng)強制參保居民到社區(qū)就醫(yī)或社區(qū)首診，而應(yīng)適當擴大定點范圍，比如擴大到所有二級以下醫(yī)療機構(gòu)，并與衛(wèi)生部門合作，共同扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，逐步用不斷增加的優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源加上優(yōu)惠的支付政策，引導居民到社區(qū)就醫(yī)，逐步實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面替代醫(yī)院提供門診醫(yī)療服務(wù)；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)達到相當規(guī)模和程度的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，可以直接選擇定點社區(qū)，實行首診、雙向轉(zhuǎn)診，通過有效的結(jié)算辦法促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展和競爭，引導醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向社區(qū)流動，改變目前倒金字塔的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，形成醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)需求相匹配的良性發(fā)展格局。

五、門診統(tǒng)籌管理難題如何解決

過去，醫(yī)療保險的保障重點是住院，醫(yī)療保險的管理重點也是住院，并逐步探索出一些比較有效的針對住院的醫(yī)療保險管理辦法。門診醫(yī)療比住院醫(yī)療具有復(fù)雜性、特殊性。如門診醫(yī)療發(fā)生的頻率大大高于住院；實行門診統(tǒng)籌后會刺激醫(yī)療需求的大幅增長；門診就醫(yī)者的病情或是否發(fā)生疾病不易判斷，門診治療的合理性和有效性不易評估等等。因此，門診醫(yī)療容易造成醫(yī)療服務(wù)的濫用，并給門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)管理帶來巨大挑戰(zhàn)。

本文認為，門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)管理關(guān)鍵在于改變管理方式和管理機制，即依托服務(wù)提供方—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來主動參與醫(yī)療服務(wù)管理。門診統(tǒng)籌管理的核心在兩個方面：一是社區(qū)定點就醫(yī)。每個參保人只能定點一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（條件不具備的地區(qū)可以適當放寬定點范圍到二級以下醫(yī)療機構(gòu)），發(fā)生門診疾病必須在定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人有權(quán)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，并可定期（以1年為周期）自由更換，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間競爭，提高服務(wù)水平。二是通過合理的結(jié)算辦法來促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主動加強管理。即采用按人頭付費的結(jié)算辦法，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改變運行機制，從增加不合理服務(wù)來獲得利益最大化轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^主動約束不合理的醫(yī)療消費、提高醫(yī)療服務(wù)效率、主動控制醫(yī)療費用增長、加強疾病預(yù)防保健來實現(xiàn)自身利益最大化。

需要注意的是，實行定點社區(qū)就醫(yī)和按人頭付費的結(jié)算辦法后，定點醫(yī)療機構(gòu)并不必然選擇通過提高醫(yī)療服務(wù)效率、合理控制成本來獲益，也有可能減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導致參?；颊叩暮侠磲t(yī)療需求得不到滿足。為此，經(jīng)辦機構(gòu)不能放棄監(jiān)管，而是需要轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式和監(jiān)管方向，從主要進行繁瑣的費用審核轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c強化監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，保障參保人員合理的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足，維護參保人的利益。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有必要建立促進定點醫(yī)療機構(gòu)競爭的管理機制。比如定點準入與退出機制，特別是退出機制、信用等級評定和激勵機制等，促使定點醫(yī)療機構(gòu)努力提高門診醫(yī)療服務(wù)水平，轉(zhuǎn)變運行方式，以成本控制、開展積極的健康管理來獲取更大收益，以適應(yīng)門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)管理需要。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)該轉(zhuǎn)換角色、轉(zhuǎn)變觀念，在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)確定支付范圍和付費標準時，與對方開展協(xié)商談判，把談判作為最主要的管理工具，通過談判的團購確定合理的醫(yī)療服務(wù)價格和質(zhì)量。

六、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是否同步推進

在城鎮(zhèn)，職工和居民分別參加不同的醫(yī)保制度。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有中央政策的支持，而職工醫(yī)保目前的政策仍然是統(tǒng)賬結(jié)合，門診保障采用個人賬戶方式。但個人賬戶不能互助共濟、不能共擔不同個體之間的門診疾病風險，其局限顯而易見。

職工醫(yī)保門診保障的發(fā)展方向也是從個人賬戶走向門診統(tǒng)籌。不過，是否需要與居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌同步推進，各地也要作出選擇。

本文認為，城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民應(yīng)該同步推進門診統(tǒng)籌。理由之一，可以避免攀比。目前職工醫(yī)保門診就醫(yī)大多是開放式的，而居民醫(yī)保卻大多為定點社區(qū)就醫(yī)。一個家庭既有職工也有居民，居民就會產(chǎn)生攀比心理。同步開展職工和居民門診統(tǒng)籌，同時將職工門診就醫(yī)也引導到社區(qū)，可以避免由攀比引起的全面開放式門診醫(yī)療帶來的不良后果，有利于門診統(tǒng)籌的穩(wěn)定運行和可持續(xù)發(fā)展。理由之二，職工門診統(tǒng)籌與居民門診統(tǒng)籌起點相同。雖然城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在籌資和待遇水平等方面存在較大差距，但就門診統(tǒng)籌來說，兩種制度均是從零開始、起點相同。因此，可以考慮在門診統(tǒng)籌時，兩種制度同時開展、統(tǒng)一政策和辦法，均低水平起步、同等待遇。職工醫(yī)保的個人賬戶仍然可以保留，但賬戶規(guī)模應(yīng)有所縮?。v出一定的資金用于建立門診統(tǒng)籌），個人賬戶可以作為門診統(tǒng)籌保障不足的補充。如果一些地方暫時不能全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，至少可以將實行大病統(tǒng)籌（單建統(tǒng)籌、不建賬戶）的部分就業(yè)群體（困難企業(yè)職工、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等）率先納入到與居民醫(yī)保相同、統(tǒng)一的醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，讓門診統(tǒng)籌覆蓋到所有沒有個人賬戶、門診保障嚴重不足的人群。

[1]中發(fā)[2009]6號 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[E]

[2]王東進.創(chuàng)新機制 完善制度 一定要著力抓好“三三一”[J].中國醫(yī)療保險,2010(6):8-10