本刊記者/海 韻

分配制約醫(yī)保公平醫(yī)保調(diào)節(jié)分配關(guān)系

本刊記者/海 韻

黨的十七屆五中全會(huì)的召開(kāi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)引起熱烈反響。全會(huì)通過(guò)的中共中央“十二五”規(guī)劃建議提出，更加注重保障和改善民生，合理調(diào)整收入分配關(guān)系，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系等內(nèi)容，成為醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家學(xué)習(xí)全會(huì)精神的重點(diǎn)內(nèi)容和熱議話題。本刊記者圍繞收入分配與醫(yī)保制度建設(shè)的關(guān)系，邀請(qǐng)部分專(zhuān)家暢談了五中全會(huì)精神對(duì)“十二五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的促進(jìn)作用和深遠(yuǎn)影響。

十七屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建議）提出： “城鄉(xiāng)居民收入普遍較快增加。努力實(shí)現(xiàn)居民收入增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，勞動(dòng)報(bào)酬增長(zhǎng)和勞動(dòng)生產(chǎn)率提高同步，低收入者收入明顯增加，中等收入群體持續(xù)擴(kuò)大，貧困人口顯著減少，人民生活質(zhì)量和水平不斷提高?！边@里有幾個(gè)關(guān)鍵詞令人鼓舞：一是在城鄉(xiāng)居民收入增加上使用了“普遍”和“較快”兩個(gè)詞，二是兩個(gè)“同步”，三是對(duì)低收入者、中等收入群體、貧困人口分別提出了收入的“明顯增加”、“持續(xù)擴(kuò)大”和“貧困人口顯著減少”的目標(biāo)，即“提低、擴(kuò)中、減貧”。

《建議》第32條關(guān)于“合理調(diào)整收入分配關(guān)系”提出，堅(jiān)持和完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度。初次分配和再分配都要處理好效率和公平的關(guān)系，再分配更加注重公平。努力提高居民收入在國(guó)民收入分配中的比重，提高勞動(dòng)報(bào)酬在初次分配中的比重。強(qiáng)調(diào)努力扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)和社會(huì)成員之間收入差距擴(kuò)大趨勢(shì)。這里也有幾個(gè)關(guān)鍵詞值得深刻理解：一是強(qiáng)調(diào)再分配“更加注重”公平，二是 “努力提高”兩個(gè)比重，三是“努力扭轉(zhuǎn)”收入差距擴(kuò)大趨勢(shì)。

專(zhuān)家認(rèn)為，這些關(guān)鍵詞表明中央建立合理收入分配關(guān)系的決心，極富針對(duì)性，是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的有效之舉，必將極大地鼓舞人民群眾為實(shí)現(xiàn)“十二五”目標(biāo)而努力奮斗。

一、我國(guó)收入分配的現(xiàn)狀分析

首先，收入分配嚴(yán)重不合理導(dǎo)致“國(guó)強(qiáng)民不富”。目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量、財(cái)政收入位居世界前列，但居民收入水平及增長(zhǎng)速度卻不能與之匹配。1997年到2007年是我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)期，勞動(dòng)者薪酬占GDP比重卻從53%下降到40%左右。而居民收入占GDP的比重則從1990年的55%下降到2009年的42%左右。目前，我國(guó)的勞動(dòng)報(bào)酬份額僅占國(guó)民凈產(chǎn)值的25%—30%，資本份額占到70%，勞動(dòng)收入與資本收入的比例為4:6—3:7（歐美國(guó)家勞動(dòng)收入與資本收入的比例大體為7:3）。我國(guó)勞動(dòng)者的最低年收入不到世界平均水平的15%，全球排名159位，最低工資占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值GDP的比例也排在159位，最低工資甚至低于32個(gè)非洲國(guó)家。我國(guó)最低工資是人均GDP的25%，世界平均為58%。這是“國(guó)強(qiáng)民不富”即收入分配嚴(yán)重不合理的表現(xiàn)之一。

“國(guó)強(qiáng)民不富”即收入分配不合理的又一表現(xiàn)是，財(cái)政收入在國(guó)民收入分配中所占比重遠(yuǎn)高于居民收入所占比重。近20年來(lái)，我國(guó)的GDP和城鄉(xiāng)居民收入都僅僅保持了1位數(shù)的增長(zhǎng)，而財(cái)政收入?yún)s保持了2位數(shù)的增長(zhǎng)，財(cái)政收入在20年里增長(zhǎng)了30倍，年均增長(zhǎng)19.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP的增長(zhǎng)。

有數(shù)據(jù)顯示，政府、企業(yè)、居民是國(guó)民收入的三大分配主體。改革開(kāi)放初期，這三大主體所占比例是24：20：56，而目前的分配比例是33：30：37。國(guó)家和企業(yè)分得多，居民分得少，成為我國(guó)現(xiàn)有分配格局的最大特點(diǎn)。

其次，收入分配嚴(yán)重不合理制約發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。收入分配制度嚴(yán)重不合理，不僅導(dǎo)致“國(guó)強(qiáng)民不富”的怪現(xiàn)象，也使擴(kuò)大內(nèi)需等一系列事關(guān)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的重要舉措成為無(wú)源之水。

由于收入差距過(guò)大，城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)緩慢，收入水平普遍較低，所以擴(kuò)大消費(fèi)需求政策見(jiàn)效慢。近年來(lái)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)主要靠對(duì)外貿(mào)易和投資拉動(dòng)，國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求對(duì)GDP增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)份額逐年下降，2000年為46.44%，到2008年下降為35%，比印度2007年的56%低了21個(gè)百分點(diǎn)，比美國(guó)2008年的70%低了35個(gè)百分點(diǎn)。提高國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求水平，既是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的要求，也是讓社會(huì)全體成員共享改革開(kāi)放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的體現(xiàn)。普遍較快增加城鄉(xiāng)居民收入，縮小收入差別，在應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)方面具有更加積極的意義。既可以擴(kuò)大國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求，又可以改善對(duì)外貿(mào)的依存度，減輕或規(guī)避?chē)?guó)際金融危機(jī)的沖擊，保持經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。這已被國(guó)際歷史經(jīng)驗(yàn)所證明。1929年至1933年發(fā)生國(guó)際經(jīng)濟(jì)危機(jī)期間，對(duì)當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)社會(huì)主義國(guó)家就沒(méi)有造成影響，蘇聯(lián)的工業(yè)成倍增長(zhǎng)，而英、德、美等國(guó)的經(jīng)濟(jì)大幅度倒退。其中一條重要原因，就是當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)沒(méi)有過(guò)多的對(duì)外貿(mào)易，因而受?chē)?guó)際經(jīng)濟(jì)危機(jī)的沖擊很小。

第三，實(shí)現(xiàn)“國(guó)強(qiáng)民富”的核心是推進(jìn)收入分配制度改革。實(shí)現(xiàn)民富，涉及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的方方面面，但其核心無(wú)疑是大力推進(jìn)收入分配制度改革。

初次分配方面，要以工資改革為核心，提高勞動(dòng)所得在初次分配中的比重。初次分配和再分配雖然都有個(gè)效率和公平問(wèn)題，但提高勞動(dòng)報(bào)酬在初次分配中的比重可增加居民的可支配收入，能直接提高生活質(zhì)量，是“順應(yīng)各族人民過(guò)上更好生活新期待”的直接政策措施。所以，縮小收入差距，初次分配體制的改革才具有根本的意義。但是，我國(guó)職工工資增長(zhǎng)緩慢，相當(dāng)一部分職工多年“原地踏步”。上半年，全國(guó)總工會(huì)曾作過(guò)一項(xiàng)職工收入調(diào)查，結(jié)果顯示，有23.4%的職工5年未增加工資。居民收入增長(zhǎng)比例過(guò)低，意味著百姓沒(méi)有享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，意味著相當(dāng)一部分居民的消費(fèi)能力和醫(yī)保繳費(fèi)能力下降。

再分配方面，則要加大財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整力度、社會(huì)保障制度建設(shè)力度和稅收制度改革力度，著力改變公共資源浪費(fèi)嚴(yán)重與效率低下的現(xiàn)狀。尤其要增加財(cái)政用于包括醫(yī)療保障在內(nèi)的民生支出比重。在我國(guó)政府的財(cái)政支出中，行政性開(kāi)支占了20%左右，而美國(guó)只有10%，日本更少，只有2%。我國(guó)財(cái)政支出用于老百姓社會(huì)保障、住房、醫(yī)療、教育等民生方面的支出所占比例并不大。據(jù)了解，2007年政府在直接涉及老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障和就業(yè)福利方面的開(kāi)支，總共約為6000億元，僅相當(dāng)于財(cái)政總開(kāi)支的15%，為全年GDP的2.4%，分?jǐn)偟?3億人，人均461元，相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3%。由此可見(jiàn)，即使在政府財(cái)政收入所占比重不變的情況下，只要將政府的行政支出壓縮5%，用于民生方面的支出就可以提高到20%。如果能壓縮到美國(guó)行政性開(kāi)支10%的水平，用于民生方面的支出就可以提高到25%。實(shí)際上，政府在壓縮行政性支出的同時(shí)，如果能減少基本建設(shè)等方面的投資支出，把大量的國(guó)家投資轉(zhuǎn)變?yōu)槊耖g投資，那么，用于醫(yī)療保障等民生支出的空間還會(huì)增大。

二、收入分配與基本醫(yī)保的關(guān)系

首先，認(rèn)清分配制度在醫(yī)保制度中的基礎(chǔ)性作用，直接制約基本醫(yī)保的公平正義。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)各方面的承受能力來(lái)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資模式的。收入差距擴(kuò)大的趨勢(shì)特別是現(xiàn)實(shí)存在的分配不公問(wèn)題，必然直接影響基本醫(yī)保的公平正義。

初次分配方面，職工工資水平直接決定職工醫(yī)保的籌資水平和保障水平。因?yàn)楝F(xiàn)行政策規(guī)定，職工醫(yī)?；I資水平是以單位工資總額和個(gè)人工資收入的一定比例為繳費(fèi)基數(shù)的。工資高，繳費(fèi)就多，享受醫(yī)保待遇相應(yīng)就高。由于城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)和社會(huì)成員之間收入差距擴(kuò)大，必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)及其繳費(fèi)額度在城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)和社會(huì)成員之間的擴(kuò)大。雖然差距并不意味著不公平，但因分配不合理導(dǎo)致的差距過(guò)大顯然有失公平?，F(xiàn)實(shí)中，確有因收入分配不合理導(dǎo)致的醫(yī)保待遇不公平，如壟斷行業(yè)與其他行業(yè)相比，壟斷行業(yè)的收入普遍高于其他行業(yè)，壟斷就是不公平競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)物，并非由于堅(jiān)持按需分配而形成的差異。目前，占全國(guó)職工人數(shù)不到8%的壟斷行業(yè)從業(yè)人員的工資和工資外收入總額，相當(dāng)于當(dāng)年全國(guó)職工工資總額的約55%；20個(gè)行業(yè)門(mén)類(lèi)收入差距平均接近5倍，有的行業(yè)職工實(shí)際收入是其他行業(yè)的10倍。

在各種收入差距中，城鄉(xiāng)差距依然很大，而且差距仍在拉大?！笆晃濉逼陂g，我國(guó)農(nóng)民人均純收入先后跨上4000元、5000元臺(tái)階。2009年達(dá)到5153元，年均增長(zhǎng)8.3%，成為改革開(kāi)放以來(lái)農(nóng)民收入增長(zhǎng)最快的時(shí)期之一。但不容忽視的是，農(nóng)民增收很難，城鄉(xiāng)收入差距還有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)。這無(wú)疑是建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的一個(gè)不利因素，也將會(huì)給醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌增加經(jīng)濟(jì)困難。

分配制度在基本醫(yī)保制度中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，分配制度的合理與否決定基本醫(yī)保的公平水準(zhǔn)。目前過(guò)大的收入差距特別是分配不公，直接制約基本醫(yī)保的公平正義。

其次，認(rèn)清基本醫(yī)保對(duì)收入分配的調(diào)節(jié)功能，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，使分配趨于合理。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)收入分配的功能，一是要增加政府的財(cái)政投入，特別要對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。按照中央新醫(yī)改文件精神，今年財(cái)政對(duì)這兩項(xiàng)醫(yī)保的補(bǔ)助已經(jīng)提高到每人每年120元。雖然籌資水平依然很低，保障水平有限，絕大多數(shù)地區(qū)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例還達(dá)不到50%，但參保（合）人員普遍感覺(jué)增加了幾分公平感，也在一定程度上緩解了看病貴問(wèn)題。但是，鑒于城鄉(xiāng)居民收入水平不高，提高這兩項(xiàng)醫(yī)保的籌資水平還得靠財(cái)政增加投入。二是從《建議》關(guān)于“再分配更加注重公平”的要求看，無(wú)疑更要加大對(duì)困難弱勢(shì)群體的參保扶持力度，增加財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付。實(shí)際上，縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平在地區(qū)間、不同制度及參保人群間的差異，最現(xiàn)實(shí)、最有效的辦法是通過(guò)加大再分配調(diào)節(jié)力度來(lái)實(shí)現(xiàn)。道理明擺著，靠城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展的平衡而自然解決是根本不可能的。目前，我國(guó)尚有數(shù)千萬(wàn)人沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中就有因繳不起醫(yī)保費(fèi)而加入不了醫(yī)保制度的?！霸俜峙涓幼⒅毓健?，意味著醫(yī)療保障扶持政策更加向困難群體傾斜，這無(wú)疑會(huì)促進(jìn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

三、為居民增收和完善醫(yī)保創(chuàng)造條件

提高城鄉(xiāng)中低收入居民的收入水平，必須按照十七屆五中全會(huì)的要求，堅(jiān)持不懈地做好幾件事關(guān)民生的大事。

首先，要深刻理解提高中低收入居民收入水平的重大現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。中低收入居民在我國(guó)占絕大多數(shù)，中低收入居民通過(guò)提高收入水平變富了，中國(guó)才算真富。從擴(kuò)大內(nèi)需特別是擴(kuò)大消費(fèi)需求的角度來(lái)說(shuō)，我國(guó)是一個(gè)擁有十幾億人的廣闊的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，其市場(chǎng)空間和潛力之大是各個(gè)國(guó)家無(wú)法比擬的。這是我國(guó)的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們應(yīng)該從建立穩(wěn)定和長(zhǎng)效的擴(kuò)大內(nèi)需機(jī)制、從我國(guó)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的高度來(lái)看待提高中低收入居民收入水平的重要性。運(yùn)用法律、市場(chǎng)、行政三種手段來(lái)提高中低收入居民收入，通過(guò)提高兩個(gè)“比重”使收入分配關(guān)系逐步趨于合理。中央已經(jīng)下了決心，“努力扭轉(zhuǎn)”收入分配擴(kuò)大的趨勢(shì)。我們應(yīng)該抓住《建議》和“十二五”規(guī)劃出臺(tái)的有利時(shí)機(jī)，順勢(shì)而為，在調(diào)整收入分配關(guān)系上切實(shí)“努力”。

其次，要把就業(yè)擺在更加突出的位置，繼續(xù)實(shí)施更加積極的就業(yè)政策，這是增加居民收入的治本之策。

就總體而言，農(nóng)民還是中低收入特別是低收入的主要群體。提高農(nóng)民收入的一條重要途徑，就是十七屆五中全會(huì)提出的“促進(jìn)農(nóng)民轉(zhuǎn)移就業(yè)，增加工資性收入”。在這方面，我們還有大量工作要做，即我國(guó)還有大量的人口需要由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移，還有大量的勞動(dòng)力需要由農(nóng)業(yè)向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移。到2009年底，我國(guó)人口總規(guī)模為13.35億，其中城市人口6.2億人，農(nóng)村人口7.1億多，農(nóng)村人口還是占大多數(shù)。從勞動(dòng)力來(lái)看，2009年勞動(dòng)力總量是7.8億人，在城市實(shí)現(xiàn)比較穩(wěn)定就業(yè)的有3億多人。因此，如何促進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力實(shí)現(xiàn)比較穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移就業(yè)，是我們應(yīng)該認(rèn)真研究的一個(gè)重要課題。政府應(yīng)該在促進(jìn)就業(yè)困難群體的就業(yè)上加大投入力度，包括對(duì)轉(zhuǎn)移就業(yè)的農(nóng)民開(kāi)展就業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)技能培訓(xùn)，對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)困難群體給予就業(yè)扶持和社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼等。就業(yè)是民生之本，當(dāng)然也是提高收入水平之本。做好就業(yè)文章是增加低收入居民工資收入的可靠之路。