文/王東進(jìn)

堅(jiān)持按規(guī)律辦事

文/王東進(jìn)

現(xiàn)代社會是理性的社會。所謂理性社會，就是按規(guī)律辦事的社會，即按科學(xué)辦事，而不是單憑主觀愿望和熱情辦事。歷史和現(xiàn)實(shí)的大量事實(shí)一再告誡我們:凡是按規(guī)律辦事的時候，事情就辦得順當(dāng)，事業(yè)就會蓬勃發(fā)展，人民就得到實(shí)惠；凡是不按規(guī)律辦事的時候，看起來轟轟烈烈，實(shí)則是窮折騰，勞民傷財(cái)，其結(jié)果必然是事業(yè)遭重創(chuàng)，人民受損失。

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)社會所以能全面發(fā)展，取得舉世矚目的成就，人民群眾得到的實(shí)惠比歷史上任何時候都多，何也？在我看來其中最重要的一條，就是我們在付出了沉痛代價(jià)的同時，學(xué)到了本領(lǐng)，增長了智慧，毅然摒棄了諸如“人有多大膽，地有多大產(chǎn)”、“沒有做不到，只有想不到”、“只要有了人，什么人間奇跡都可以創(chuàng)造出來”等主觀唯心主義、唯意志論的神圣教條，回歸到辯證唯物主義、實(shí)事求是的正確軌道，堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，解放和發(fā)展社會生產(chǎn)力，堅(jiān)持和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持按規(guī)律辦事，并且力求做到“不動搖、不懈怠、不折騰”。

回顧我國社會保障體系建設(shè)，特別是醫(yī)療保障制度改革走過的歷程，雖然道路坎坷崎嶇，時而有霹雷閃電，但終因堅(jiān)持按規(guī)律辦事不動搖、不懈怠、不折騰，穩(wěn)扎穩(wěn)打，循序漸進(jìn)，才初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了歷史的跨越，受到社會各界和人民群眾的普遍認(rèn)同，也得到國際社會的廣泛贊譽(yù)。導(dǎo)師曾有教言：“我就是靠總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吃飯的。”在總結(jié)“十一五”，謀劃“十二五”的歷史關(guān)節(jié)點(diǎn)上，認(rèn)真總結(jié)我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的主要成就和基本經(jīng)驗(yàn)，對于制度的日臻完善和持續(xù)發(fā)展是大有裨益的。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與建設(shè)最重要、最基本的經(jīng)驗(yàn)就是堅(jiān)持按規(guī)律辦事不動搖，堅(jiān)持實(shí)踐探索不懈怠，堅(jiān)持循序漸進(jìn)不折騰。堅(jiān)持按規(guī)律辦事，既堅(jiān)持了社會保障制度建設(shè)的一般規(guī)律（諸如公平可及、適度保障、大數(shù)法則、責(zé)任分擔(dān)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇不可逆、屬地管理等等），又總結(jié)并堅(jiān)持了體現(xiàn)中國國情的“特殊”規(guī)律，概括地講就是“六個堅(jiān)持”。

——堅(jiān)持從國情出發(fā)，與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。

這樣就避免了生搬硬套外國模式，避免超越生產(chǎn)力水平和社會承受能力的問題發(fā)生。

——堅(jiān)持低水平起步，保障基本，廣泛覆蓋，多個層次，可持續(xù)發(fā)展。這五句話充分體現(xiàn)中國國情和基本規(guī)律，理所當(dāng)然地成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系乃至整個社會保障體系建設(shè)的指導(dǎo)方針，這樣就避免了“吊高胃口”、“窮人辦富人的事，今天辦明天的事”等超越現(xiàn)實(shí)可能、超越歷史階段的問題發(fā)生。

——堅(jiān)持中央定基本原則和制度框架，地方定具體標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法。這就是把實(shí)事求是、一切從實(shí)際出發(fā)的思想路線具體貫徹落實(shí)到醫(yī)療保障制度改革與建設(shè)上，把統(tǒng)一性與靈活性有機(jī)結(jié)合起來，也就從根本上避免了“一刀切”等歷史積弊的發(fā)生，使制度建設(shè)更具開放性、包容性，更具有生機(jī)與活力。

——堅(jiān)持政府主導(dǎo)與責(zé)任分擔(dān)。保障公民的基本生活（包括醫(yī)療、養(yǎng)老等權(quán)益）是政府的重要職責(zé)，理應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，而這個主導(dǎo)不應(yīng)視為“投入主導(dǎo)”，而是包括規(guī)劃、政策、管理、監(jiān)督、兜底等在內(nèi)的一系列的政府行為。但又不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)而削弱、淡化責(zé)任分擔(dān)，這樣才能避免將社會保險(xiǎn)異化為福利制度，產(chǎn)生對政府的過度依賴，使政府不堪重負(fù)，陷入財(cái)務(wù)危機(jī)而不能自拔。

——堅(jiān)持試點(diǎn)先行和分類指導(dǎo)。通過試點(diǎn)，檢驗(yàn)政策，發(fā)現(xiàn)問題，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步形成合理順暢的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，充分體現(xiàn)了中國醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)踐性和創(chuàng)新性，避免了歷史上曾經(jīng)屢次發(fā)生過的“君臨天下”、“聞風(fēng)而動”造成的制度性失誤、體制性損失。

——堅(jiān)持制度建設(shè)與能力建設(shè)并重。社會保障體系建設(shè)，制度是“基”，管理是“道”，如車之兩輪，鳥之雙翼，缺一不可，必須并重與同步。甚至在一定意義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)是“三分政策，七分管理”。如果管理服務(wù)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、網(wǎng)絡(luò)等）能力建設(shè)跟不上，再好的制度安排其功效也是很難發(fā)揮、很難持久的。

“人間正道是滄桑?！敝袊t(yī)療保險(xiǎn)制度改革走到今天，并能以千鈞之力，磅礴之勢，高歌猛進(jìn)，矗立華夏，殊屬不易。既得益于各級政府的重視和諸多積極元素的介入，也得益于對前述基本經(jīng)驗(yàn)的堅(jiān)守。歷史的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一種傾向容易掩蓋另一種傾向。當(dāng)形勢好、事業(yè)順、熱情高的時候，人的主觀能動性容易被放大，忽視甚至鄙視客觀規(guī)律的唯意志論容易冒頭。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)以前所未有的速度風(fēng)馳電掣般呼嘯推進(jìn)，參保人數(shù)連續(xù)幾年以千萬以上的規(guī)模劇增，原定三年的任務(wù)不到兩年就基本完成，保障水平比初始時幾乎翻了一番，基金滾存達(dá)數(shù)千億元之巨，即時結(jié)算、轉(zhuǎn)換接續(xù)普遍實(shí)施，百姓額手稱慶，形勢一片大好。由是，一些地方，一些人士就顯得不夠沉著、不夠冷靜了，有些心浮氣躁甚至置基本國情、基本規(guī)律于不顧，對“?；尽辈灰詾槿涣耍肀脔鑿剑瑢?shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”；或者將“3+1”的格局整合為一個制度；或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)，等等。概括起來，在一些地方程度不同地存在著“五多五少”的現(xiàn)象，即講辦好事多，講按規(guī)律辦事少；講大幅度提高待遇多，講強(qiáng)化責(zé)任意識少；講方便最大化多，講規(guī)范管理少；講轉(zhuǎn)移接續(xù)多，講就地就醫(yī)少；就事論事多，從理論上系統(tǒng)研究少。這些失之偏頗的現(xiàn)象雖然是局部的、非主流的，但確是有害的。如不引起警覺，如不加以引導(dǎo)，任其蔓延，勢必沖擊費(fèi)時經(jīng)年才建立起來的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，甚至傷及制度的基本面。

在全面建設(shè)小康社會、構(gòu)建和諧社會的新形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)不僅要覆蓋全民，而且要力求實(shí)現(xiàn)公平與和諧。因此，堅(jiān)持按規(guī)律辦事，就顯得尤為重要，尤為關(guān)鍵。其要旨就是堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障制度建設(shè)，在工作謀劃和組織實(shí)施中樹立六個理念，處理好八個關(guān)系。

六個理念是：

——統(tǒng)籌的理念。醫(yī)療保障制度建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，涉及多個領(lǐng)域，多個利益主體，必須統(tǒng)籌謀劃，統(tǒng)一規(guī)劃，協(xié)調(diào)多方，配套聯(lián)動，任何單打獨(dú)斗、孤軍深入的想法和做法都是不可取的，甚至有害的。

——公平的理念。社會保障制度建設(shè)的核心是公平，只有公平才能服眾，只有公平才能和諧。

——全面的理念。全面即整體、全局、系統(tǒng)。無論是理論、政策、標(biāo)準(zhǔn)，還是制度安排、經(jīng)辦管理、能力建設(shè)，要全面配套，系統(tǒng)推進(jìn)，“東一榔頭，西一棒子”不行，“一枝獨(dú)秀”也不行。

——規(guī)范的理念。規(guī)范即符合客觀規(guī)律的范式、路徑、標(biāo)準(zhǔn)、流程等等。只有規(guī)范才能經(jīng)得起時間的檢驗(yàn)，只有規(guī)范才能長久。

——效率的理念。公平與效率缺一不可，公平需要效率維系，堅(jiān)持公平不能犧牲效率。凡事應(yīng)考量成本效益，沒有效率的保障制度是沒有生命力的。

——便捷的理念。社會保障的最高境界是服務(wù)，服務(wù)的最優(yōu)狀態(tài)是便捷。民眾感到便捷才是好的制度、好的機(jī)制、好的服務(wù)。

八個關(guān)系是：

——社會分配與基本醫(yī)保的關(guān)系。社會分配是否合理，直接影響制約著基本醫(yī)保的公平正義。既要發(fā)揮合理的社會分配格局對基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，又要充分發(fā)揮基本醫(yī)保調(diào)節(jié)收入分配，使之趨于公平合理的功能。

——合理籌資與適度保障的關(guān)系。這是醫(yī)保制度能否生存、持續(xù)發(fā)展最核心的問題。要加強(qiáng)籌資機(jī)制的規(guī)范性和強(qiáng)制性，保持籌資水平的適度性，使之與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各級財(cái)政及居民承受能力相適應(yīng)。

——保障重點(diǎn)與門診統(tǒng)籌的關(guān)系。防范大?。ㄗ≡海╋L(fēng)險(xiǎn)是“保基本”的重點(diǎn)，是基本保險(xiǎn)的要旨，必須明確，必須堅(jiān)持。在保障重點(diǎn)尚有余力的情況下，可積極開展有限度的門診統(tǒng)籌（決非泛福利化的門診待遇），開展門診統(tǒng)籌要充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)兩個基礎(chǔ)平臺的作用。

——三方配合與監(jiān)督制約的關(guān)系。要堅(jiān)持“以我為主，積極配合”的思路，不能被動跟著走。要通過談判機(jī)制和費(fèi)用支付制度的改革創(chuàng)新，變被動的“埋單者”為主動的“團(tuán)購者”，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨Ｕ匣尽⒄{(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展的功能，對醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方實(shí)施有效的監(jiān)督制約。

——基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系。要堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體、主導(dǎo)地位。同時，在綜合考量商業(yè)保險(xiǎn)公司所具備的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)、基金安全、成本效率的基礎(chǔ)上，決定是否引入商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)運(yùn)行機(jī)制和委托經(jīng)辦管理，切不可盲目操切從事。

——方便就醫(yī)與嚴(yán)格管理的關(guān)系。二者相互呼應(yīng)，不可偏廢，尤其不要單純追求“方便”，而使規(guī)范流程廢弛，為“過度醫(yī)療”和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生造成可乘之機(jī)，損害廣大參保人員的根本利益。

——堅(jiān)持為民辦好事與遵循醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律的關(guān)系。既要把醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)看做是為民辦的好事，又要認(rèn)識到這是一項(xiàng)基本的社會經(jīng)濟(jì)制度建設(shè)，只有遵循其規(guī)律，堅(jiān)持按規(guī)律辦事，才能實(shí)現(xiàn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展，才能把好事辦好，辦長久。

——制度建設(shè)與管理運(yùn)營的關(guān)系。既要重視制度建設(shè)，又要重視管理能力建設(shè)，二者要并重，要同步，早已是經(jīng)驗(yàn)之談、不爭之論?！叭终?，七分管理”，沒有精良的管理運(yùn)營，再好的制度安排也是難以長久發(fā)揮其功效的。

當(dāng)前和今后一個時期（特別是“十二五”時期），是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要機(jī)遇期，也是深化改革、探索規(guī)律、創(chuàng)新理念、完善理論的重要機(jī)遇期。我們應(yīng)該抓住這一歷史機(jī)遇，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)理論、政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的深度研究，認(rèn)真總結(jié)那些帶有趨勢性、規(guī)律性和普適性的新鮮經(jīng)驗(yàn)，并上升到理性層面，逐步形成具有中國特色的醫(yī)療保障理論體系，努力實(shí)現(xiàn)由全民醫(yī)保到公平醫(yī)保、和諧醫(yī)保的新跨越。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會）