文/陳德賢

建設(shè)三大系統(tǒng) 實現(xiàn)即時結(jié)算

文/陳德賢

鄭州市自2001年醫(yī)療保險制度啟動實施以來，突出抓好醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)、社會保障卡系統(tǒng)建設(shè)和業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)建設(shè)，簡化辦事程序，方便參保人員就醫(yī)購藥，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。

一、以“功能完善、結(jié)構(gòu)科學(xué)”為目標(biāo)，抓好醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)始于2000年12月，首期投資為1400萬元，采用C/S兩層架構(gòu)。隨著居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展，原有系統(tǒng)已不能滿足業(yè)務(wù)需要，2007年鄭州市投資3000萬元，對原信息系統(tǒng)進行全面更新。整個系統(tǒng)建設(shè)按照人力資源和社會保障部的規(guī)范要求，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)以原勞動保障部核心平臺二版為規(guī)范，采用C/S/S三層架構(gòu)，信息系統(tǒng)建設(shè)遵循穩(wěn)定性、高效性、易維護性、易修改擴充性、易操作性等原則，有效解決了鄭州市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及面廣、操作難度高、信息量大、存儲周期長、安全可靠性要求高等五大難題，基本滿足了業(yè)務(wù)增長和政策變更需求。

鄭州市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)配置情況是：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器分別采用兩臺HP RX8640小型機雙機并行，保證了系統(tǒng)的穩(wěn)定性。主存儲和同城異地備份系統(tǒng)采用比較先進的HP eva8100磁盤陣列，備份系統(tǒng)由陣列備份、磁帶備份、同城異地陣列備份、非同城異地陣列備份四個系統(tǒng)構(gòu)成，保證了系統(tǒng)的安全性。各系統(tǒng)之間均配置高端防火墻、入侵檢測、安全隔離網(wǎng)閘等安全系統(tǒng)。銀行互聯(lián)、信息查詢、決策分析等擴張延伸服務(wù)采用22臺HP BLADE685刀片服務(wù)器多機并行。兩臺F5數(shù)據(jù)交換機雙機并行，統(tǒng)一調(diào)配所有應(yīng)用服務(wù)器的負載均衡。主數(shù)據(jù)庫采用ORACLE 10G ROC系統(tǒng)，雙機并行。應(yīng)用層采用Weblogic中間件多機并行。

鄭州市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟件共開發(fā)10多項業(yè)務(wù)、200多個模塊，具有參保登記、基金征繳、財務(wù)管理、醫(yī)藥審核、社?？ü芾?、費用結(jié)算、決策分析等功能。該軟件系統(tǒng)利用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和通信技術(shù),實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、銀行、財政等部門的連接。對各種數(shù)據(jù)進行實時分散處理、集中管理，使職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、在校學(xué)生醫(yī)療保險等各項業(yè)務(wù)能夠高效順利開展。

鄭州市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)主要特點：一是同人同城同庫、業(yè)務(wù)互轉(zhuǎn)接續(xù)。7個經(jīng)辦機構(gòu)、5大項業(yè)務(wù)、10類人員實現(xiàn)同一系統(tǒng)、統(tǒng)一管理，各項業(yè)務(wù)之間可以相互轉(zhuǎn)換、自由接續(xù)。二是運算分散、數(shù)據(jù)集中。1個市中心、6個區(qū)中心、3家銀行、171家定點醫(yī)療機構(gòu)、580家定點零售藥店、800多家勞動保障工作站及街道辦事處通過VPN光纖、Cable Modem專線、撥號入網(wǎng)、借用勞動保障網(wǎng)等多種聯(lián)網(wǎng)方式，達到網(wǎng)點之間的信息互聯(lián)互通，在運算分散的情況下，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的集中。三是接口模式完善。采用動態(tài)鏈接庫軟件接口，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、銀行繳費系統(tǒng)、卡商制卡系統(tǒng)等系統(tǒng)跨平臺、跨系統(tǒng)互聯(lián)互通。

二、以“標(biāo)準規(guī)范、信息安全”為目標(biāo)，抓好社會保障卡系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市社會保障卡于2004年10月開始發(fā)放，截至2010年8月發(fā)卡總量為153萬張。目前社會保障卡主要用于醫(yī)療保險和生育保險方面，面向全市參保職工、靈活就業(yè)人員、參保居民和大中專院校學(xué)生發(fā)放。在社會保障卡系統(tǒng)建設(shè)方面，重點抓好以下四個方面的工作：一是社會保障卡規(guī)范建設(shè)。社會保障卡設(shè)計符合統(tǒng)一規(guī)范要求，卡結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等信息，超前設(shè)計，適當(dāng)擴展，為實現(xiàn)“一卡通”和全省乃至全國聯(lián)網(wǎng)打下了堅實基礎(chǔ)。二是社會保障卡安全機制。鄭州市高度重視社會保障卡信息安全，實行三級密鑰分散，同時狠抓安全制度建設(shè)，從信息采集，信息校驗、社保卡制作、驗收抽檢、入庫發(fā)放到應(yīng)用管理，形成一套行之有效的監(jiān)管制度。三是社會保障卡制作體系。為滿足持卡人掛失補卡需要，購置了多臺小型化制卡設(shè)備，并研發(fā)了鄭州市醫(yī)療保險中心制卡系統(tǒng)和身份證信息采集系統(tǒng)，實現(xiàn)對老弱病殘等特殊人群提供現(xiàn)場制卡，解決了持卡人員急需用卡的要求。在大規(guī)模批量制卡工作上，選定三家制卡廠商，并要求制卡商各自具備獨立制卡能力，促使制卡工作形成分散、高效、競爭的格局，創(chuàng)建了一套科學(xué)高效的制卡工作體系。四是社會保障卡應(yīng)用系統(tǒng)。在社?？☉?yīng)用系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)中心、網(wǎng)絡(luò)和終端無疑是最重要的。鄭州市加大投入力度，建立了高效安全的數(shù)據(jù)處理平臺；與廣電網(wǎng)絡(luò)合作，解決網(wǎng)絡(luò)覆蓋問題，形成強大的數(shù)據(jù)處理能力和廣泛覆蓋的優(yōu)勢網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺；幫助“兩定”和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)達到終端應(yīng)用要求。

社會保障卡作為一個便民工具，在余額查詢、掛失補辦、密碼修改、密碼重置等方面，在設(shè)計時就充分考慮了方便快捷性。在查詢方面，參保人員可通過電話、現(xiàn)場和自助查詢機等多種方式查詢就醫(yī)購藥消費明細及賬戶余額；在掛失補辦方面，參保人員可通過電話或到辦事大廳掛失，即刻凍結(jié)社會保障卡，確保個人賬戶資金安全；將社會保障卡部分應(yīng)用業(yè)務(wù)前置，如在所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店提供社?？艽a修改業(yè)務(wù)，使用戶能夠方便地進行密碼修改，隨時掌握個人賬戶變動情況。

三、以“方便群眾、即時結(jié)算”為目標(biāo)，抓好業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市以信息系統(tǒng)為支撐，以社會保障卡為載體，簡化業(yè)務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)購藥，在以下五個方面實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。

（一）門診費用和藥店購藥費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥時，持社會保障卡在“兩定”單位終端消費，消費金額直接從個人賬戶實時沖減，不足部分由個人用現(xiàn)金支付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與“兩定”單位結(jié)算。鄭州市高度重視醫(yī)院門診消費時刷卡數(shù)量的峰值，在信息系統(tǒng)設(shè)計中給予充分考慮，盡力縮短刷卡等待時間。

（二）本地定點住院費用結(jié)算。

參保人因病情需要住院的，經(jīng)主治醫(yī)生診斷符合住院條件，即可持社會保障卡辦理住院手續(xù)，無需到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。參保人員出院時只需結(jié)清個人應(yīng)付部分。應(yīng)由統(tǒng)籌基金、個人賬戶、公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付的部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與醫(yī)院結(jié)算，病人無需“跑腿”，在醫(yī)院一站即可辦完所有手續(xù)。

（三）門診規(guī)定病種費用結(jié)算。鄭州市目前共有22種門診規(guī)定病種，參保病人經(jīng)審批獲得門診規(guī)定病種資格后，可按月享受門診規(guī)定病種待遇，在本人選擇的醫(yī)院內(nèi)就診，消費的費用按照比例分別由個人和醫(yī)療保險基金分擔(dān)，醫(yī)保應(yīng)報銷部分統(tǒng)一記賬，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與醫(yī)院結(jié)算。

（四）異地定點醫(yī)院費用結(jié)算。

為方便群眾就醫(yī)，鄭州市把外地一些就診率較高的醫(yī)院，也納入到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之聯(lián)網(wǎng)，參保人員因病情需要可直接到這些異地定點醫(yī)院進行治療，醫(yī)療費用在異地定點醫(yī)院即時結(jié)算，結(jié)算辦法與本地定點醫(yī)療機構(gòu)相同。

（五）異地就醫(yī)費用結(jié)算。為深入貫徹落實中央醫(yī)改精神，實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，今年鄭州市選擇退休人員異地安置比較集中的城市，改進異地就醫(yī)結(jié)算方式。具體做法是：配置硬件設(shè)備，開發(fā)異地就醫(yī)結(jié)算軟件；通過撥號上網(wǎng)的方式與就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)；起付標(biāo)準、報銷比例、最高限額執(zhí)行參保地標(biāo)準，三個目錄執(zhí)行就醫(yī)地政策；委托就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)療費用在就醫(yī)地盡快結(jié)算。

“推行全國聯(lián)網(wǎng)、實現(xiàn)就醫(yī)一卡通”是解決異地就醫(yī)即時結(jié)算的終極目標(biāo)和理想模式。實現(xiàn)這一目標(biāo)，還有很長的路要走。如建立國家、省兩級信息平臺，加大對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的資金投入，攻克全國聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)難題，規(guī)范社會保障卡系統(tǒng)建設(shè)，建立醫(yī)療保險各項業(yè)務(wù)標(biāo)準。我們期待這一目標(biāo)早日實現(xiàn)。

（作者單位：鄭州市社會醫(yī)療保險中心）