亓昊慧/文

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間歇性外斜的診斷與治療

亓昊慧/文

間歇性外斜視是介于外隱斜與恒定性外斜視之間的一種過渡型斜視，發(fā)病率高，占外斜視的80%[1]。它是一種在部分時間能被融合功能所控制正位的斜視，但由于其融合機能不穩(wěn)定，其斜視角經(jīng)常發(fā)生改變。清晨雙眼位置可能正常，傍晚或勞累后則出現(xiàn)斜視；也有在向遠(yuǎn)處看或向上看時偏斜出現(xiàn)或加大，看近或向下看偏斜減小或消失；在思想集中時正位，走神時則表現(xiàn)出外斜。間歇性外斜多在幼年時發(fā)病，Hiles報道平均年齡為1.5～2.5歲，國內(nèi)統(tǒng)計3～5歲時發(fā)病者居多，如不及時矯治，會影響雙眼單視功能的正常發(fā)育，可使已形成的雙眼視覺功能遭到破壞，導(dǎo)致一系列的視覺和知覺紊亂，產(chǎn)生視網(wǎng)膜異常對應(yīng)及抑制。

1 間歇性外斜的發(fā)病原因

間歇性外斜主要是由外展和集合功能的失調(diào)導(dǎo)致的，這可能與中樞集合興奮和分開興奮的不平衡有關(guān)。在不注意視物時，緊張性輻輳減少，過強的分開興奮使眼球轉(zhuǎn)向休息眼位，融合性輻輳不能矯正，從而導(dǎo)致外斜。另外遺傳與解剖因素也可能與外斜的發(fā)生有關(guān)。

2 間歇性外斜的臨床表現(xiàn)

間歇性外斜是從外隱斜過渡到外顯斜的一種斜視，常在1歲以后發(fā)病，3～5歲發(fā)病者最多。其表現(xiàn)有如下6種癥狀。

a.患者多無自覺癥狀，有時可出現(xiàn)復(fù)視、頭痛、畏光慢性結(jié)膜炎等。日久斜視眼被抑制，復(fù)視即消失。

b.發(fā)病初期，注意力集中或看近時眼位保持正位，在看遠(yuǎn)時發(fā)生外斜。但隨著病情進展，間歇性外斜視的次數(shù)與時間均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。同時隨著年齡的增長，患者的屈光狀態(tài)多由遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)變?yōu)榻暬蛘?，眼眶向外擴展，面部加寬，外斜逐漸明顯，最終轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ詥窝刍蚪惶嫘酝庑币暋?/p>

c.大多數(shù)患者的輻輳功能正常，屈光狀態(tài)多為正視或輕度遠(yuǎn)視或近視。

d.外斜多成交替性，雙眼視力可以正常，最終轉(zhuǎn)變成恒定性外斜后，可以發(fā)生不同程度的弱視。

e.眼位正位時，可以有雙眼視，但大多雙眼視不健全。眼位偏斜時，常出現(xiàn)單眼抑制或異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。有的患者可以有正?；虍惓Ｒ暰W(wǎng)膜對應(yīng)：眼正位時，兩眼使用正常視網(wǎng)膜對應(yīng)；眼位偏斜時，使用異常對應(yīng)，因而可以不出現(xiàn)復(fù)視。

f.間歇性外斜視可以合并有A-V癥，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

3 間歇性外斜的分類

3.1 分開過強型

看遠(yuǎn)時斜視角比看近大（≥15△）。遮蓋一眼30分鐘后，看遠(yuǎn)時斜視角仍大于看近時。AC/A值高。

3.2 集合不足型

看近時斜視角比看遠(yuǎn)時大（≥15△）。AC/A值低。

3.3 基本型

看遠(yuǎn)與看近的斜視角基本相等。AC/A值正常。

3.4 類似分開過強型

與分開過強型相似。但遮蓋一眼30～45分鐘后，看近時的斜視角加大，與看遠(yuǎn)時相等或更大。

4 間歇性外斜AC/A比率的特點

不同類型的間歇性外斜，其AC/A值不同。就屈光狀態(tài)而言，通常近視眼需要較少的調(diào)節(jié)而相對多的輻輳，其AC/A比率較高；對于遠(yuǎn)視眼，則需要較多的調(diào)節(jié)而相對少的輻輳，其AC/A比率較低[2]。完全調(diào)節(jié)性共同性內(nèi)斜患者屈光狀態(tài)多為遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視眼的固有AC/A比率低，患者為了增加視力而產(chǎn)生過量調(diào)節(jié)，從而帶來過多的集合作用，出現(xiàn)了內(nèi)斜。當(dāng)遠(yuǎn)視屈光矯正后，提高了AC/A比率，從而無需過多調(diào)節(jié)，也就無需過多集合，內(nèi)斜可以得到緩解。但有文獻報道[3]外斜近視眼患者不同，近視眼AC/A比率較低，平時從未戴鏡者AC/A比率更低。戴鏡者裸眼AC/A比率比正常稍低，戴鏡AC/A比率比正常稍高，近視眼戴矯正眼鏡呈高AC/A比率[4]，這說明了外斜視兒童近視眼調(diào)節(jié)少，輻輳也少。戴矯正眼鏡后，調(diào)節(jié)功能增強，輻輳相應(yīng)地增加，AC/A比率也提高了，調(diào)節(jié)和輻輳恢復(fù)到了接近正常的平衡狀態(tài)。而裸眼的低AC/A比率是因為調(diào)節(jié)少，輻輳也少，容易發(fā)生外斜視或引起外斜視的加重。因此，近視眼外隱斜和外斜兒童必須盡早戴矯正眼鏡，以免發(fā)生外斜或加重外斜。外斜遠(yuǎn)視眼不管是戴鏡還是從未戴鏡，其裸眼AC/A比率均呈高值，而高AC/A比率在內(nèi)斜是發(fā)病原因，在外斜應(yīng)為一種代償，可以幫助減少外斜[5]。外斜遠(yuǎn)視眼的視疲勞癥狀較多，這與調(diào)節(jié)過多有關(guān); 戴矯正眼鏡后，減少了調(diào)節(jié)，輻輳也相應(yīng)地降低，AC/A比率恢復(fù)到了接近正常的水平，可以減輕或消除視疲勞癥狀?？傊g歇性外斜視近視眼AC/A比率低，與調(diào)節(jié)有關(guān)，戴鏡后可以恢復(fù)AC/A比率的協(xié)調(diào)關(guān)系；間歇性外斜視遠(yuǎn)視眼AC/A比率高，與調(diào)節(jié)無關(guān)。

5 間歇性外斜的治療與雙眼視功能的恢復(fù)

對于間歇性外斜的患者，行常規(guī)眼科檢查排除眼器質(zhì)性病變。檢查遠(yuǎn)近裸眼及矯正視力、眼球運動、集合近點，全部患者均用1%阿托品眼膏散瞳驗光，戴矯正眼鏡后雙眼視力平衡。采用角膜映光法及三棱鏡遮蓋法測定33cm和6m距離眼位。同視機、線狀鏡檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)，Titmus立體視圖檢查立體視覺，充分獲得患者的視覺狀態(tài)。治療可以根據(jù)斜視程度及雙眼視狀況采用非手術(shù)治療或手術(shù)療法，并進行雙眼視功能的訓(xùn)練已獲得正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)和良好的雙眼視覺。

5.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用于20△以內(nèi)、黃斑中心凹抑制不嚴(yán)重而且年齡較小的集合不足型外斜。

5.1.1 矯正屈光不正

外斜患者大多沒有明顯的屈光不正，但是輕度的屈光不正也可能會影響視功能的發(fā)育，特別是年齡較小的患者。屈光矯正后可以獲得清晰的視力，促進雙眼視覺的發(fā)育與形成。屈光矯正的原則是在保障良好視力的前提下，近視全部矯正或過矯，遠(yuǎn)視低矯，散光一般應(yīng)全部矯正。需要注意的是，凸透鏡能減少調(diào)節(jié)性集合，有使外斜增大的可能，所以對于幼兒、+2D以下的外斜可以不配鏡。同時，凹透鏡又有增加調(diào)節(jié)性集合、有減少外斜的可能，可以在散瞳驗光的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加凹透鏡的讀書來加強調(diào)節(jié)、刺激集合。凹透鏡增加的度數(shù)根據(jù)單位調(diào)節(jié)誘發(fā)的集合大小、患兒的耐受程度、視力以及眼位等情況決定，一般不要超過5D，佩戴過矯眼鏡后1個月左右，仔細(xì)檢查視力眼位及集合功能的變化，直至集合近點穩(wěn)定在6～8cm，有雙眼視功能時可以摘去眼鏡。

5.1.2 三棱鏡矯正與正位視訓(xùn)練

對于小度數(shù)外斜可以用三棱鏡抵消部分斜視角，刺激黃斑中心凹加強輻輳功能，大度數(shù)的外斜可用三棱鏡于術(shù)前行雙眼視訓(xùn)練，術(shù)后矯正復(fù)視及殘留斜視。一般而言正位視訓(xùn)練對外斜的療效比較好，正位視訓(xùn)練的目的是消除抑制，加強融合機能，矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。常用的正位視訓(xùn)練方法有：交替遮蓋法、同視機、Bagolini線狀鏡、筆尖訓(xùn)練和立體鏡輻輳。

5.2 手術(shù)治療與術(shù)后視功能重建

5.2.1 間歇性外斜視的手術(shù)時機

斜視手術(shù)的目的不僅是改善外觀，更重要的是建立正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系，以獲得雙眼單視功能。一般依據(jù)斜視角大小、顯性斜視出現(xiàn)的時間長短、融合控制能力、有無視力疲勞癥狀等決定是否進行手術(shù)。赫雨時[6]認(rèn)為，間歇性外斜從能控制的隱斜開始變成有時出現(xiàn)顯斜之早期，患者視功能基礎(chǔ)比較好，通過手術(shù)可以保持并改善雙眼視功能。否則只能使雙眼單視功能越變越壞，最終失去恢復(fù)雙眼視覺可能性。15△或低于l5△的小度數(shù)外斜視，大部分時間有雙眼單視或患兒因某種原因不能手術(shù)，則可暫時觀察。若外斜出現(xiàn)頻率增加，在醒著的時候，有一半以上時間出現(xiàn)外斜，集合近點逐漸后退，雙眼單視功能變壞時，應(yīng)盡早手術(shù)，否則會變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?。蘇明山[7]根據(jù)發(fā)展過程將間歇性外斜視分為4期，認(rèn)為抑制性暗點出現(xiàn)是手術(shù)時機。楊景存[1]主張18△以上的間歇性外斜視應(yīng)及早手術(shù)。Parks和Kna PP贊成早期手術(shù)。Janlpolsky和vonNoorden等贊成延期手術(shù)，認(rèn)為對視覺尚未成熟的兒童，術(shù)后可能引起過矯，發(fā)生內(nèi)斜視、弱視。安瑋等[8]認(rèn)為間歇性外斜視手術(shù)的眼位矯正率只與術(shù)前有無融合功能有關(guān)。對低于20△的小度數(shù)間歇性外斜，雙眼視功能好的患兒，可隨訪觀察，當(dāng)視功能開始惡化或有明顯視疲勞癥狀時可考慮手術(shù); 對高于20△的，為避免干擾雙眼單視功能的發(fā)育和完善，應(yīng)早期手術(shù)。若任斜視發(fā)展至雙眼視完全破壞時，或出現(xiàn)單眼抑制且程度較深時，手術(shù)只能達(dá)到美容目的。

5.2.2 手術(shù)方式的選擇

孟祥成[9]等認(rèn)為，作外直肌后徙術(shù)可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復(fù)融合能力，達(dá)到矯正眼位的目的，應(yīng)作為間歇性外斜視的首選術(shù)式，并盡量做雙眼對稱性外直肌手術(shù)。外斜視矯正術(shù)本身并不復(fù)雜，但手術(shù)效果往往不能令人滿意。手術(shù)的成功與否除與術(shù)者技能相關(guān)外，亦應(yīng)有合理的手術(shù)設(shè)計。手術(shù)量不僅要根據(jù)斜視度的大小，還應(yīng)考慮患者年齡、雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)是否正常、雙眼共同運動時配偶肌之間有無運動功能受限或亢進，是否存在側(cè)轉(zhuǎn)非共同性等多方面因素。間歇性外斜視手術(shù)量應(yīng)以破壞融合后最大斜視度計算，多數(shù)患者以看遠(yuǎn)斜視度設(shè)計手術(shù)量。對稱性手術(shù)僅限于分開過強型和基本型，且斜視度≤40△，不提倡外直肌超常量后退(單眼外直肌后退量≤8mm)，以免術(shù)后影響眼球運動。兒童要適量過矯(宜過矯10△～15△)，成年矯正在正位或輕度欠矯。

5.2.3 術(shù)后視網(wǎng)膜對應(yīng)性質(zhì)的轉(zhuǎn)歸

間歇性外斜視患兒存在雙重視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系，有些患者在外斜位時，表現(xiàn)為異常對應(yīng)，在正位時常表現(xiàn)為正常對應(yīng)。考慮可能與病例年齡小、發(fā)病時間短、斜視角小有關(guān)。

5.2.4 術(shù)后雙眼視覺重建情況

融合指大腦能夠綜合來自兩眼的物像，形成完整印象的能力。是在具有雙眼同時視的基礎(chǔ)上，能把落在兩個視網(wǎng)膜對應(yīng)點上的物像融合為一個完整印象的功能。間歇性外斜視經(jīng)手術(shù)矯正后，雙眼視覺功能的恢復(fù)與術(shù)前有無融合功能、術(shù)后是否進行積極的功能訓(xùn)練有關(guān)。部分間歇性外斜視患者在日常生活中雖能控制正位，但并非具備有正常、完善的雙眼單視功能，其雙眼正位只是通過周邊融合而已。部分間歇性外斜視術(shù)前建立了異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，術(shù)后應(yīng)積極及早進行同視機訓(xùn)練，不斷刺激雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)部分，重新建立正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)和雙眼單視功能[10]。立體視是人類雙眼三維空間知覺，是雙眼單視功能的最高形式，它是出生后才逐步建立并完善的。眼位偏斜就會造成雙眼視覺的破壞，間歇性外斜視也不例外。但是間歇性外斜視的特殊之處是眼位在正位與外斜視之間變動，這就保留了立體視的發(fā)育機會。間歇性外斜視發(fā)病年齡較晚，此時視功能及雙眼視覺已處在建立鞏固時期，因此視功能及融合功能都比較健全，在眼位能控制正位時，多表現(xiàn)良好的立體視覺，但間歇性外斜視的立體視覺常常是不健全的，以近立體視保存，遠(yuǎn)立體視覺大部分喪失為特征。間歇性外斜視由于融合及輻輳功能的代償，其雙眼視覺的失代償相對較晚，故手術(shù)后正常雙眼視覺的恢復(fù)高于其他類型的斜視，且年齡愈小，在其視覺發(fā)育敏感期手術(shù)，雙眼視覺的恢復(fù)就愈好。

5.2.5 應(yīng)用同視機進行術(shù)后的融合功能訓(xùn)練

用同視機進行融合功能訓(xùn)練，通過融合畫片進行輻轉(zhuǎn)和分開訓(xùn)練，訓(xùn)練時在畫片夾內(nèi)插人融合畫片。開始時先用5°～10°的融合畫片刺激黃斑及其附近，當(dāng)融合功能增強后，改用1°～3°視物角的小畫片刺激黃斑中心凹，進一步增強Ⅱ級融合功能。在訓(xùn)練輻輳時可仍用較細(xì)微畫片，借助調(diào)節(jié)促進輻輳。術(shù)后第1～7天，每日2次，每次20分鐘；術(shù)后7天～1個月每日1次；術(shù)后1～3個月每間隔1天訓(xùn)練1次。術(shù)后3～6個月每周訓(xùn)練1次。利用同視機對間歇性外斜視術(shù)后的患者進行訓(xùn)練，目的是通過訓(xùn)練使融合功能增加，并希望能建立雙眼單視功能和正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，以達(dá)到降低眼球回退的發(fā)生。

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作者單位：金陵科技學(xué)院