金杰

膽道術(shù)后發(fā)生膽道大出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及患者的生命。本文收集了我院自1993-2002年收治的5例膽總管切開取石術(shù)后發(fā)生膽道大出血的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男3例，女2例，年齡在32～41歲。4例為膽總管結(jié)石，1例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。其中2例有膽囊切除史。本次手術(shù)方式4例為膽總管切開取石，1例為膽總管切開取石+左肝外葉膽管狹窄切開術(shù)，均放置T管引流。術(shù)后出血時(shí)間5～22 d，每次出血量300～1200 ml，均伴有失血性休克癥狀、T管內(nèi)出血及腹痛，2例有嘔血、黑便或血便。

1.2 出血原因及部位 3例由于遭意外暴力拽動(dòng)T管，致使T管在脫出時(shí)撕裂膽總管或T管臂劃傷膽管壁導(dǎo)致管壁局部血管損傷出血。1例由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端，術(shù)中使用取石匙搔刮時(shí)導(dǎo)致膽總管壁損傷出血。1例在術(shù)中膽總管探查后發(fā)現(xiàn)左肝外葉膽管狹窄，在切開狹窄環(huán)時(shí)發(fā)生大出血，考慮損傷門靜脈左支矢狀部，予縫扎止血。

1.3 治療方式 本組病例均行手術(shù)治療。其中3例予以出血點(diǎn)縫扎止血，1例在行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有出血，再次手術(shù)行肝動(dòng)脈結(jié)扎+胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎+胃右動(dòng)脈結(jié)合扎術(shù)，另1例行肝動(dòng)脈結(jié)扎后仍有出血，再次手術(shù)行肝左外葉切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例無死亡，均治愈出院。

3 討論

3.1 膽道大出血70%發(fā)生于膽道術(shù)后。常見原因?yàn)橥鈧蚋腥荆?］，在我國(guó)以感染原因多見，另外還有患者自身的原因。本組有3例由于病員不慎將T管拽出膽總管導(dǎo)致膽道大出血，這種意外暴力往往在使T管脫出時(shí)容易將膽管壁撕裂或T管橫壁將膽管壁劃傷導(dǎo)致血管損傷出血。因此有效避免手術(shù)后患者受暴力作用于T管，加強(qiáng)術(shù)后T管在脫出時(shí)將竇道撕裂，所以對(duì)于有失血性休克合并膽汁性腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)探查。本組3例均予單純的縫扎止血術(shù)，重新放置T管引流后均治愈出院，預(yù)后較好。

3.2 醫(yī)源性的因素也較少見。本組1例由于結(jié)石嵌頓于膽

總管下端，取石困難，術(shù)中在使用取石匙搔時(shí)導(dǎo)致膽總管壁損傷出血。由于結(jié)石嵌頓的患者往往合并有較深的黃疸，凝血功能較差，另外反復(fù)發(fā)作的膽管炎使膽管壁充血水腫，甚至有潰瘍形成，在取石時(shí)操作不當(dāng)或使用了不恰當(dāng)?shù)墓ぞ?，容易損傷膽管壁而導(dǎo)致出血。所以對(duì)結(jié)石嵌頓的病例，術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免暴力操作，如確實(shí)難以取出，不必強(qiáng)求取出，可留置T管待日后行膽道鏡取石或行經(jīng)十二指腸鏡-奧狄氏括約肌切開取石術(shù)。本病例還有一經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)就是術(shù)后第一次膽道出血時(shí)只行單純的肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后仍有出血，再次手術(shù)時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎+胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎+胃右動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，出血方停止。因?yàn)槟懣偣芟露顺鲅鶃碜晕甘改c動(dòng)脈的分支及胃右動(dòng)脈，因此行單純的肝動(dòng)脈栓塞術(shù)無法有效地制止出血。

3.3 膽源性肝膿腫是感染性的原因。［2］本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肝外葉表面有多個(gè)小膿腫，并可捫及結(jié)石。術(shù)中在切開左肝外葉膽管窄處時(shí)發(fā)生大出血，未再繼續(xù)手術(shù)，肝內(nèi)病灶仍存在。術(shù)后第一次膽道出血再手術(shù)時(shí)予以肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+膽道引流術(shù)，術(shù)后仍再次出血，再次手術(shù)行左肝外葉切除術(shù)出血方停止。故單純地行膽道引流是治標(biāo)不治本的處理辦法。同于膽汁有纖溶作用，可溶解纖維蛋白導(dǎo)致膽管壁創(chuàng)面延遲愈合或愈合不良。Youssef認(rèn)為膽汁酸具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，可加劇出血。另外由于膽管和血管一起走行于Glisson鞘內(nèi)，當(dāng)發(fā)生肝內(nèi)膽道感染時(shí)，易發(fā)生膽管瘺而導(dǎo)致膽道出血。所以徹底切除病灶是最合理的治療方法。但由于這類患者往往生命體征不穩(wěn)定、肝功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。正確定位和切除出血病灶是較好的手術(shù)選擇，肝葉切除術(shù)或部分肝切除對(duì)肝內(nèi)膽道大出血既能達(dá)到止血的目的，又可除去原發(fā)病灶，是最合理的治療方法。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)肝葉切除膽道大出血的立即止血率為85%，有效率為 89%［3］。

膽總管切開取石術(shù)后發(fā)生膽道大出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷明確后應(yīng)視具體情況掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，可獲得較好的療效。

［1］張后倫.膽道出血后頑固性膽道大出血，肝膽外科雜志，1994，2(4):242-244.

［2］蔣江營(yíng) 膽道大出血35例報(bào)告，中華普通外科雜志，1998，13(3):142-144.

［3］黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998，491.