李淑芝

本文對急性有機磷中毒反跳的原因詳加分析，并針對其原因，在洗胃方法、用藥觀察、飲食護理等各環(huán)節(jié)上下功夫，收效良好，大大提高了搶救成功率。

在搶救有機磷農(nóng)藥中毒過程中出現(xiàn)病情反跳，可直接威脅患者生命，影響搶救成功。多年來，我們分析其原因，并重點作好這方面的觀察與護理，大大提高了搶救成功率。

1 原因與措施

1.1 洗胃不徹底是有機磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)反跳的重要原因。因此，首先必須充分徹底洗胃，并注意洗胃方法。一般情況下，除經(jīng)皮膚接觸中毒及呼吸道吸入中毒者外，若無明顯禁忌證，均立即采取頭低左側(cè)或仰臥位，昏迷者取側(cè)臥位。用溫清水或者2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲除外)充分洗胃。必須注意水溫不宜過高，因熱水可使胃腸道黏膜毛細血管擴張，促進胃腸道黏膜對毒物的吸收。注意胃管一定要插入食道，并證實在胃中方開始洗胃，以防嘔吐物反流入氣管。灌入洗胃液前，一定首先抽吸幾次，以求抽出胃內(nèi)高濃度毒物，洗胃中如患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐時，立即停止洗胃。每次灌入液300～500 ml為宜，因為一次灌入量過多，一方面容易引起嘔吐造成窒息的危險，還易引起胃擴張，增加毒物的吸收;另方面容易將有毒的液體趕入小腸，使有機磷在消化道繼續(xù)吸收而導(dǎo)致反跳。應(yīng)保持灌入液與抽出液量相一致，直至洗出液無特殊氣味、無食物殘渣，注入液與抽出液的顏色一致為止。如果進液容易出液困難時，可考慮是否由于患者體位造成，或者胃管在某部位扭曲，應(yīng)試著改變患者體位，若不見效，可前后左右將胃管拉出、進去約1～2 cm。中毒嚴重者，我們給予保留胃管間斷洗胃。保留胃管間斷洗胃可以預(yù)防洗胃的不徹底。具體作法是，將管口端折回用夾子夾住固定于床邊，囑專人看護，以防止由于患者躁動使胃管脫出或患者自行拔出造成管內(nèi)液流入氣管。每隔4 h再次洗胃一次。保留胃管時間根據(jù)病情輕重而定，一般在第一次洗胃后6～12 h。即使超過12 h或更長時間，胃黏膜皺襞內(nèi)仍有殘留有機磷。因此體會到，不管中毒時間長短，只要確診，均立即給予早期、足量、反復(fù)有效、徹底洗胃，而不受胃排空4～6 h的影響。

1.2 經(jīng)皮膚中毒者被污染的衣物、頭發(fā)、皮膚未及時反復(fù)清洗易造成慢性吸收。因此一旦發(fā)現(xiàn)中毒應(yīng)立即用肥皂水及碳酸氫鈉溶液徹底反復(fù)清洗。注意不宜用酒精擦洗皮膚，禁忌水溫過熱，以免增加皮膚對毒物的吸收。

1.3 阿托品及膽堿脂酶復(fù)能劑用量不足、減量過快、阿托品維持間隔時間太長、停藥過早均可導(dǎo)致反跳。因此，急性期阿托品及膽堿脂酶復(fù)能劑用量及時間要足，減量速度要慢，不輕易停藥。

1.4 部分患者于進食飲食，特別是進高脂肪飲食后發(fā)病。因此，一定要注意患者的飲食護理。凡口服有機磷農(nóng)藥中毒者，經(jīng)洗胃后囑其禁食一天，以后從流食開始，逐步過度為半流質(zhì)及軟食，并注意一定要清淡、易消化。

1.5 據(jù)報道，在輸液過程中易出現(xiàn)病情反復(fù)。特別是使用足量拮抗劑和膽堿酯酶復(fù)活劑之前，過多輸液或輸液速度過快均易導(dǎo)致病情加重，尤其是輸入大量葡萄糖液。其機制一是短時間內(nèi)輸入大量葡萄糖液，血中有活性的膽堿脂酶暫時稀釋，血中阿托品濃度也暫時降低;二是輸入葡萄糖液分解后產(chǎn)生丙酮酸，在線粒體中氧化脫羧，轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，再進一步使乙酰膽堿合成增加，使已緩解的中毒癥狀再次加重。因此，護士應(yīng)準(zhǔn)確按時執(zhí)行醫(yī)囑，在未應(yīng)用足量拮抗劑與膽堿酶復(fù)活劑之前不宜大量輸入葡萄糖液。在輸液過程中一定嚴密觀察病情變化，加強巡視，注意適當(dāng)限制輸液速度。

2 觀察反跳先兆

病情反復(fù)的臨床表現(xiàn)為，神志清醒后再度昏迷，肺水腫、窒息或突然呼吸心跳停止。病情反跳多有先兆癥狀，一般多在治療脫險、病情緩解穩(wěn)定后，突然出現(xiàn)面色由紅變白，皮膚微汗、唾液增多，散大的瞳孔開始再度縮小，神志清醒者轉(zhuǎn)為嗜睡，肺部啰音再現(xiàn)，血壓再度升高，肌束震顫等嚴重有機磷中毒癥狀和體征。因此，要嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生作相應(yīng)處理。

3 用藥觀察

3.1 阿托品是治療此類中毒的重要藥物，適量的阿托品可使中毒癥狀逐漸緩解，過量與不足都將影響療效，甚至搶救失敗。因此要嚴密觀察患者的治療反應(yīng)，注意瞳孔、脈搏、心率、呼吸、血壓的變化，尤其注意觀察呼吸節(jié)律、頻率的變化并及時糾酸。因為在酸性環(huán)境下，膽堿脂酶活性降低，乙酰膽堿水解速度減慢，阿托品不易顯效，不能充分發(fā)揮抗膽堿作用。同時記錄呼吸道分泌物有無增多或減少，皮膚有無出汗及唾液分泌物是否減少等。準(zhǔn)確掌握阿托品化指標(biāo)，即瞳孔較前擴大;口干，皮膚干燥;意識情況好轉(zhuǎn);顏面潮紅、煩躁不安;肺部啰音減少或消失;心率增快，出現(xiàn)上述情況及時報告醫(yī)生減量或停藥，防止反跳的發(fā)生。

3.2 使用脫水劑及利尿劑時，嚴格記錄液體出入量，防止和及時處理電解質(zhì)紊亂。因頻繁嘔吐、腹瀉、大量出汗及消化液丟失，血容量下降致醛固酮分泌增加，促使腎小管排出增加，造成低鉀。據(jù)文獻報道，低鉀與乙酰膽堿有協(xié)同作用，可導(dǎo)致反跳。

4 病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)觀察

除密切觀察生命體征外，須詳細記錄病情、治療情況，作好床頭交接班。因為雖然患者神志已清醒，但其體內(nèi)膽堿酯酶活性并未完全恢復(fù)，膽堿酯酶活性的恢復(fù)，常需數(shù)天甚至數(shù)月，此時患者對有機磷再次作用敏感性仍很高，只要與少量殘留有機磷接觸，就容易發(fā)生反復(fù)中毒。因此必須密切觀察此時的病情變化。