龔勁松 黃俊濤 曹正品 朱 剛

安徽省巢湖市第二醫(yī)院骨科，安徽 巢湖 238000

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組34例，男20例，女14例。右側(cè)肢體21例，左側(cè)肢體13例。致傷原因多為日常生活和工作中摔倒扭傷，共18例；車禍和其它暴力致傷共16例。按照D-W分類法，A型7例，B型17例，C型10例。閉合骨折29例，開放性骨折5例。

1.2 手術(shù)時機

多數(shù)病人選擇在傷后2小時至2天內(nèi)。12小時21例，12至24小時有6例，24至48小時4例，3至7天有2例，10天1例。

2 手術(shù)方法

首先處理外踝，前外側(cè)切口，便于顯露脛腓關(guān)節(jié)。解剖復(fù)位后，A型者以螺絲釘或者克氏針加張力帶鋼絲固定；B型以克氏針加張力帶鋼絲固定或者用鋼板固定；伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，另有松質(zhì)骨螺絲釘結(jié)構(gòu)固定，或者用鋼板上近端的螺絲釘直接固定。C型骨折均以鋼板固定，伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，直接用鋼板過遠端的螺絲釘固定。

3 結(jié)果

本組34例均進行18個月隨訪，治療效果評定分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)18例：踝關(guān)節(jié)功能同健側(cè)相比基本一致，走遠路或上樓梯后，無腫脹、無痛。良11例：踝關(guān)節(jié)功能基本正常，背伸5°～10°，跖屈30°左右，走遠路或上臺階后可有輕度脹痛，X線片踝穴關(guān)系正常，少數(shù)病例關(guān)節(jié)間隙略窄?？?例：雖能堅持負(fù)重行走，但稍走遠路或上臺階后出現(xiàn)踝部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，背伸5°以內(nèi)，跖屈15°以內(nèi)，X線片示：踝穴狹窄，內(nèi)、外踝尖高度差變小，內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)間隙不均衡，距骨傾斜角超過5°～10°。差1例：為傷后10天手術(shù)，合并距骨脫位，術(shù)中距骨脫位復(fù)位不足，三踩骨折內(nèi)固定后，骨折愈合，但踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，不能負(fù)重，關(guān)節(jié)活動背伸0°，跖屈10°，X線片示：距骨復(fù)位不足，關(guān)節(jié)間隙狹窄、模糊。

4 討論

4.1 踝關(guān)節(jié)的功能解剖及其骨折特點

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端和距骨構(gòu)成，分內(nèi)、外、后踝，距骨體容納于踝穴內(nèi)，踝關(guān)節(jié)背伸時距骨與踝穴緊密接觸。踝關(guān)節(jié)有三組重要韌帶參與穩(wěn)定關(guān)節(jié)：下脛腓聯(lián)合韌帶、內(nèi)側(cè)付韌帶、外側(cè)付韌帶。踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不佳會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限，疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

4.2 外踝解剖復(fù)位的重要性

外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，如果外踝骨折后遠端上移，這勢必增加踝穴寬度，使距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)，如果外踝骨折后遠端內(nèi)收，這勢必使踝穴變窄，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝骨折必須解剖復(fù)位。

4.3 外踝手術(shù)方法的選擇

外踝骨折后根據(jù)不同的骨折平面可以選擇不同的內(nèi)固定方法，對于A型骨折，克氏針加張力帶鋼絲固定和螺絲釘固定都可取得滿意效果，對斜形骨折或粉碎骨折，前者穩(wěn)定性要好于后者。B型骨折不伴脛腓關(guān)節(jié)分離者可以和A型同樣對待；伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，以鋼板固定為好，近端螺絲釘可以直接固定脛腓關(guān)節(jié)。C型骨折都應(yīng)以選擇鋼板固定，遠端螺絲釘可以直接固定脛腓關(guān)節(jié)。

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