黃翠蘭

吉林省通化市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 通化 134001

郭洪仁老師積四十年醫(yī)療經(jīng)驗，臨床治療驗案彼佳，筆者通過對郭洪仁老師對胸痹的辨癥治療方案及效果進行分析與對比，現(xiàn)總結(jié)如下。

胸痹是因心脈攣急或閉塞引起的胸部悶痛，痹乃閉塞不通之義，輕者胸痛徹背、氣短、呼吸不暢，若重者胸痛背痛徹心，其痛如灼，如絞伴汗出，四肢逆冷，面白、唇紫等癥狀，臨床稱謂心痛。

1 病因病機

本病發(fā)生于心，病位在心，而與肝、脾、腎的關(guān)系密切，也常波及肝脾腎，臨床上根據(jù)邪實和虛損的程度，有血瘀氣滯，或為痰濁、寒邪凝聚等病變，其病機病因復雜，總之本病屬標實之病證。本虛以臟氣虧虛為主，標實以血瘀痰陰為多見。臟氣虧心以心為主，心之氣血陰陽又以心氣虛為主，心氣虛可進而導致心陽不足、陽氣虧損鼓動無力，清陽失展，血氣行滯，不通則痛。心痛的部位在心，其本在腎，由于年老體衰，或心血、心陰、心氣、心陽不足，久病必窮及腎，心腎陽虛，陰寒痰飲，乘于陽位，阻滯心脈而作痛，血瘀痰阻，又以血瘀為多，因于寒凝熱結(jié)、痰阻氣滯、氣虛等因素，皆可導致血脈郁滯為瘀證，血瘀滯不散，心脈不通，故疾病如刺如絞而痛。該病痛程長、及易反復發(fā)作。

2 辨證施治

根據(jù)痛的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，按標本虛實歸納為虛、實兩大類。實證分為心血瘀阻，痰濁閉阻。虛證分為心氣虛、心陽虛、心血虛和陰虛及陰陽兩虛。治療上以實瀉，虛補，靈活運用，亦可用通補二法，若虛實夾雜，則補中寓通，通中寓補，通補兼施之法。

2.1 心血虛兼瘀阻型 血盈則暢、血虛則血脈不暢，治以活血化瘀、通脈止痛，常用方：血府逐瘀湯，當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地。若心痛減輕或緩解，瘀血較輕，可改服丹參飲，丹參活血化瘀，檀香溫中理氣；砂仁，溫胃調(diào)中。三藥共奏，活血化瘀，理氣止痛，若心痛加劇，可選乳香沒藥合用，失笑散以祛瘀止痛。

2.2 痰濁阻肺型 治以豁痰泄?jié)?，宣痹通陽，常用方：瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞、半夏、薤白、干姜、陳皮白豆蔻。由于痰性粘膩易滯心胸，影響陽氣通暢滯血脈運，甚至痰瘀互結(jié)，故祛痰同時加丹參、川芎、紅花佑以活血化瘀，達到痰瘀兩清的功效。

2.3 心氣陽虛 心氣不足，則治以補益心氣而振奮心陽，常用方：保元湯，人參、黃芪、炙甘草、肉桂、大棗。心陰不足為主，則治以滋陰養(yǎng)心，活血清熱，常用方：天王補心丹、生地、玄參、天麥冬、太子參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、遠志、五味子、丹參、當歸、桔梗。若氣陰虛極、治以益氣補陰，可用生脈散，癥狀較重，可在天王補心丹的基礎(chǔ)上重用黃芪、補氣、氣行血行，可佐用玉竹（含羚蘭強心甙）。

2.4 陰陽兩虛型 心陽虛為主，溫膽湯加附子減半夏，竹茹、枳殼、橘紅、茯苓、黨參、甘草。心陽虧虛較甚，選用參附湯，人參、甘草、干姜、附子、白術(shù)。陰陽兩虛，參附湯合右歸飲，“善補陽，必于陰中求陽”即陰陽俱要，養(yǎng)陽在滋陰之上。

3 驗案舉例

宋某，男，59歲，因胸悶如窒而心痛頻作1周。加重2天，于1986年11月7日來我院就診。平素有煙酒嗜好，即往有高血壓史三年?，F(xiàn)癥，心痛伴有心悸，神疲乏力，肢體沉重，形體肥胖，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈玄滑，心電：竇性心律，冠狀動脈供血不足，ST段略下移，查本病屬中醫(yī)的心痛范疇，病位在心，但與脾、痰濁關(guān)系密切，證屬本虛標實痰濁閉阻型，痰濁閉阻，胸陽失展，故心悸，胸悶如窒，而心痛，脾主肌肉四肢，痰濁困脾，脾氣不足，故肌體沉重，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑，為痰濁閉阻之證，治以豁痰化濁，宣通心陽，方選瓜蔞韭白半夏湯加減，瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、甘草。

二診，心前發(fā)作次數(shù)明顯減少但仍有胸悶，心悸且睡眠欠佳。心電：竇性心律、冠狀動脈供不足，心肌缺血，仍守上方加丹參、郁金、薏米仁，并配合靜點丹參注射液。三診，心痛偶有發(fā)作，心電圖示：心肌缺血已明顯改善。四診：近幾天未出現(xiàn)胸悶、心悸、心痛等證狀，稍有頭暈乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白少，脈弦細，痰濁閉阻已除，本虛已明顯，改用四君子湯加味，以補益心氣振奮心陽。心痛及諸證，心電圖復查：竇性心律，電軸輕度左偏，繼服上方九劑病愈。

4 體會

4.1 祛痰止痛，心痛甚者，首先要考慮到瘀、痰，具體運用，心痛甚者，首先要考慮到瘀、痰，具體運用，心陽虛，用溫膽湯加黨參；心脈虛以生脈散為主方化裁；陰陽兩虛，溫膽湯合生脈散；痰瘀閉阻以瘀為主者，選失笑散；以痰為主，溫膽湯加倍用量。

4.2 去瘀止痛，久病人絡(luò)，非痰則瘀?！端貑柮}要精微論》云：脈者，血之府也……溫則心痛，脈不通，故在首辨證論治時，天論病程長短，都應該考慮血脈澀滯及伴有痰痹心脈的一面。

4.3 行氣止痛，氣為血帥，氣行則血行，因而在治療中，注意止痛，切忌破血攻氣，做到以行為通，心通為補，通補兼施，補而不肋陰塞，通而不損其正氣。

總之治療胸痹，抓住氣血雙虧，本虛標痰濁閉阻以溫陽通脈，朱丹溪謂，氣血沖和萬病不生，一有郁諸病生焉，以通經(jīng)活絡(luò)，通滯化瘀補益氣血利用率主導。