劉志鴻 盧愛(ài)麗 高偉娜

山東省即墨市人民醫(yī)院，山東 即墨 266200

肺部感染是腦梗塞的常見(jiàn)并發(fā)癥。若老年人發(fā)生腦梗塞并發(fā)肺部感染，易造成病情急、重，給治療帶來(lái)困難。我科2007年至今治療的46例腦梗塞并發(fā)肺部感染的患者，預(yù)后較好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料 全部病例來(lái)自于2007年1月—2010年1月于我科住院治療的急性腦梗塞合并肺部感染的患者，記46例，其中男35例，女11例；年齡41—78（56.8±7.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的急性腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；起病至入院時(shí)間＜48小時(shí)。出現(xiàn)下列五項(xiàng)中任意三項(xiàng)者確定肺部感染：①雙肺有干濕性羅音和（或）不同程度的肺實(shí)變體征。②體溫升高≥38．5℃伴有血WBC計(jì)數(shù)≥10．0×109／L或≤4．0×109／L。③有咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀。④x線胸片或胸部CT示炎癥性改變。⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)予鎖骨下靜脈穿刺留置套管針；予心電、血氧監(jiān)護(hù)；必要時(shí)每日做動(dòng)脈血氧分析以指導(dǎo)治療；給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)不能進(jìn)食者予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑；阿司匹林抗凝，枸櫞酸雷尼替丁保護(hù)胃粘膜，門(mén)冬氨酸鉀鎂改善水電解質(zhì)平衡，降纖酶降纖，并對(duì)癥予降壓、降血糖等常規(guī)治療。

1.2.2 針對(duì)腦梗塞的治療 顱內(nèi)壓高者予甘露醇連同呋塞米靜脈滴注以脫水降低顱內(nèi)壓，銀杏達(dá)莫靜脈滴注改善腦循環(huán)，尼莫地平靜脈滴注增加腦血流量。

1.2.3 針對(duì)肺部感染的治療 予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染；每日給患者翻身拍背，一般每2小時(shí)拍背一次，有助于排痰，對(duì)于意識(shí)障礙不能自主排痰者予鼻導(dǎo)管吸痰；體溫持續(xù)高于38℃者予冰毯冰帽物理降溫；予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染效果不明顯時(shí)，考慮行纖維支氣管鏡沖洗、灌藥，并取痰培養(yǎng)，做藥敏+鑒定，選取敏感抗生素。采用OLYMPUS-P30型纖支鏡，術(shù)前用藥及操作均按常規(guī)進(jìn)行，給予2%利多卡因噴霧麻醉，高頻呼吸機(jī)吸氧?；颊呷∑脚P位、頭稍后仰、去枕置肩下，經(jīng)鼻插入纖支鏡，纖支鏡插入病變肺葉、肺段支氣管內(nèi)先吸除下呼吸道分泌物，然后用含抗生素溶液（生理鹽水250ml加入慶大霉素16×104U）每次10—20ml，反復(fù)注吸，直至分泌物抽吸干凈，最后向病變肺段直接注入慶大霉素8×104U后，拔出鏡身。平均每周1—2次。本組中治療1次者19例，2次者3例，3次者1例。監(jiān)測(cè)血氧，出現(xiàn)呼吸衰竭者給予雙水平氣道正壓呼吸機(jī)（BiPAP）經(jīng)口鼻面罩正壓通氣治療，必要時(shí)行氣管插管。使外周SaO2＞90%。

2 結(jié)果

本組患者于ICU治療時(shí)間2—10周，平均（5.7±2.6）周。

經(jīng)治療神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。總有效率82.61%。具體情況見(jiàn)表1：

表1 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分及肺部感染療效表

3 討論

肺部感染是急性腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥，分析主要原因，一是患者絕大多數(shù)有意識(shí)障礙和昏迷，致吞咽和咳嗽反射消失，排痰功能低下，痰液及分泌物滯留氣管內(nèi)，造成支氣管阻塞，加之長(zhǎng)期臥床，肺循環(huán)差易致肺部感染。二是腦梗塞后可致假性球麻痹，腦出血易引起腦干損傷，導(dǎo)致吞咽障礙，痰及口腔分泌物誤吸入氣管。顱內(nèi)壓增高時(shí)的嘔吐，也會(huì)造成嘔吐物誤吸，導(dǎo)致肺部感染。筆者經(jīng)驗(yàn)，老年人出現(xiàn)腦梗塞并發(fā)肺部感染，預(yù)后較差。

ICU的設(shè)備及治療與護(hù)理措施更適合于這類(lèi)情況的處理，可改善患者預(yù)后。本組患者經(jīng)治療，神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分下降，神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)較好，肺部感染的改善有效率達(dá)82.61%。治療關(guān)鍵在于持續(xù)的心電和血氧監(jiān)護(hù)，當(dāng)需急救時(shí)可及時(shí)處理。用纖維支氣管鏡下沖洗和灌藥，可通過(guò)鏡下沖洗可稀釋、吸引而迅速排除下呼吸道分泌物，減少毒素吸收，局部注藥可提高病變局部的藥物濃度，有效控制感染，亦可大大縮短病程，減少全身抗生素用量[1]，從下呼吸道取痰培養(yǎng)干擾更少。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)及時(shí)的給予人工通氣也非常重要，及時(shí)改善患者的血氧。有研究認(rèn)為有效的氣道管理保證呼吸道通暢是搶救腦梗塞并發(fā)肺部感染成功的關(guān)鍵[2]。

4 結(jié)論

ICU的設(shè)備、治療與護(hù)理措施適合治療急性腦梗塞并發(fā)肺部感染，可有效改善患者預(yù)后。

[1]劉昌起．呼吸疾病治療學(xué)[M]．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：95．

[2]彭美娟．16例腦梗塞并肺部感染致氣道阻塞的搶救護(hù)理[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，14：50．