馬丙祥,張建奎,李華偉

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的陽性表現(xiàn)之一,其特征是速度依賴性的肌張力增高并伴腱反射亢進(jìn),其陰性表現(xiàn)有肌無力、選擇性運(yùn)動(dòng)控制能力喪失、感覺障礙和肌肉力量不平衡等[1]。痙攣發(fā)生后可影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能,影響痙攣組織的血液循環(huán)[2];長(zhǎng)時(shí)間痙攣因肌肉短縮可出現(xiàn)肢體攣縮。因此,肌痙攣是影響患者肢體運(yùn)動(dòng)和預(yù)后的主要因素之一。

目前痙攣的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)等多種方法。這些方法大都從痙攣肌群入手,起到直接緩解痙攣的目的。近年來國(guó)內(nèi)一些學(xué)者主張從患者的拮抗肌群入手,以提高痙攣肌群拮抗肌的興奮性,緩解肌肉緊張,且取得了良好的康復(fù)效果。其主要理論基礎(chǔ)為交互抑制原理[3]:如果引起某一肌的伸展(伸肌興奮),則與其相拮抗的肌(屈肌)松弛。其原因是Ⅰa類傳入纖維的傳入沖動(dòng)還可以通過Ⅰa纖維的側(cè)枝與中間神經(jīng)元連接,與其他協(xié)同肌、拮抗肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成聯(lián)系以興奮協(xié)同肌,抑制拮抗肌,表現(xiàn)為交互抑制。本文將近幾年通過刺激拮抗肌來達(dá)到緩解痙攣的治療方法總結(jié)如下。

1 針灸治療

針灸已成為腦卒中康復(fù)后的重要治療手段之一。目前臨床上針刺治療偏癱主要有兩種不同的觀點(diǎn)[4],其中之一主張以針刺痙攣劣勢(shì)側(cè)(非痙攣側(cè),即拮抗肌群)穴位為主,如上肢取曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪;下肢取委中、承山、血海、陰陵泉、三陰交、照海。研究結(jié)果表明,針刺拮抗肌是治療腦卒中后痙攣性偏癱的一種有效的方法。

1.1 針刺 姜氏等通過觀察針刺拮抗肌與主動(dòng)肌對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱的痙攣程度、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、日常生活能力(ADL)的影響,發(fā)現(xiàn)針刺拮抗肌組能夠明顯降低患者的痙攣程度與CSI,能夠提高患者的ADL,而針刺主動(dòng)肌組只能提高患者的ADL,沒有降低患者的痙攣程度與CSI[4]。

張氏等觀察拮抗肌取穴法治療腦卒中與腦外傷引起的肢體痙攣的療效。將90例患者隨機(jī)分為兩組,分別應(yīng)用拮抗肌取穴法、常規(guī)取穴法進(jìn)行治療。結(jié)果拮抗肌取穴組總有效率57.78%,常規(guī)取穴組總有效率44.44%(P＜0.05)[5]。

姜氏等將120例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分為針刺拮抗肌強(qiáng)刺激組、針刺拮抗肌弱刺激組、針刺主動(dòng)肌強(qiáng)刺激組與針刺主動(dòng)肌弱刺激組,發(fā)現(xiàn)針刺拮抗肌強(qiáng)刺激與弱刺激均能夠明顯改善患者的痙攣程度與CSI,以弱刺激組效果更佳,且能夠提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[6]。

1.2 電針 韓氏運(yùn)用“拮抗針法”改善腦卒中后遺癥的肌痙攣狀態(tài)。通過針刺與痙攣相拮抗的肌群,在電針刺激下使拮抗肌有節(jié)律收縮,使痙攣狀態(tài)的肌群在拮抗肌的作用下逐漸松弛,經(jīng)過1～2個(gè)療程,痙攣肌群肌張力明顯降低。與通用的“常規(guī)針法”比較,拮抗針法對(duì)提高患者肢體活動(dòng)能力方面略勝一籌[7]。

王氏等將100例腦卒中后痙攣患者隨機(jī)分為電針加運(yùn)動(dòng)療法組(治療組)50例和單純運(yùn)動(dòng)療法組(對(duì)照組)50例。電針治療選取上肢的肩井、天宗、肩髎、消濼、四瀆、外關(guān)、陽池等穴;下肢的居髎、髀關(guān)、殷門、陽陵泉、絕骨、丘墟等穴。治療前后分別采用Ashworth痙攣量表及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表比較肢體痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果治療組改善肌痙攣和肢體的運(yùn)動(dòng)功能的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)[8]。

1.3 芒針透刺 李氏將108例腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為針刺康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組。治療組在取穴上選用拮抗肌群腧穴芒針透刺,如上肢肩髃透臂臑、臑會(huì)透天井、四瀆透外關(guān)、陽溪透偏歷等,同時(shí)配合現(xiàn)代康復(fù)抗痙攣手段治療;對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺治療法。治療4周后比較,治療組的肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及ADL均較對(duì)照組有明顯改善(P＜0.01)[9]。

1.4 實(shí)驗(yàn)研究 王氏等以誘發(fā)肌電圖成分H波與M波的振幅比值(H/Mmax)為指標(biāo),對(duì)針刺前后的痙攣性偏癱患者脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性變化進(jìn)行分析。結(jié)果針刺時(shí)H/Mmax比值明顯降低,而且針刺非痙攣側(cè)穴位時(shí)下降幅度明顯大于針刺痙攣側(cè)穴位時(shí)的變化[10]。

2 推拿療法

相比針灸而言,通過推拿刺激拮抗肌在成人康復(fù)中應(yīng)用較少,在兒童康復(fù)中也只有一些零星的報(bào)道。正確、適量的按摩及牽拉矯正可以盡早、有效阻抑肌張力、異常姿勢(shì)及反射[11]。如任氏在治療痙攣型腦性癱瘓的臨床實(shí)踐中觀察到,采用主要針對(duì)拮抗肌群的按摩,緩解痙攣、糾正異常姿勢(shì)、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能建立的效果更好,而且早期應(yīng)用效果尤佳。他認(rèn)為,導(dǎo)致此結(jié)果的原因有可能是支配拮抗肌群的腦組織的損傷比支配痙攣肌群的腦組織相對(duì)為重,拮抗肌是主要癱瘓肌,而痙攣為失衡釋放[12]。

郭氏等在按摩治療痙攣型腦癱穴位點(diǎn)按手法中,足內(nèi)翻取絕骨或昆侖、承山外1寸等穴,足外翻取三陰交、太溪或血海、承山內(nèi)1寸等穴,尖足取解溪、商丘,剪刀步取風(fēng)市、陽陵泉、絕骨[13],顯然也是以刺激拮抗肌群為主,其理論基礎(chǔ)也來源于交互抑制理論。

尤氏隨機(jī)選擇肌張力增高的中樞性協(xié)調(diào)障礙患兒70例,分成兩組,治療組42例,對(duì)痙攣肌群輕緩按摩,對(duì)拮抗肌群強(qiáng)化按摩,用較大力度按壓或用點(diǎn)穴等方法刺激;對(duì)照組28例,運(yùn)用中醫(yī)推拿按摩。兩組均同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療。治療3個(gè)月,治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.8%和57.1%(P＜0.05)[14]。

張氏等將48例小兒腦性癱瘓?jiān)缙诨純弘S機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予功能訓(xùn)練及電刺激治療,治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺及手法推拿按摩。對(duì)痙攣肌進(jìn)行抑制刺激,給予摩、按、彈、撥、揉、捻、拿等;拮抗肌部位進(jìn)行促進(jìn)刺激,予摩、推、按、揉、拍、點(diǎn)、擊、捻等,他們認(rèn)為,中醫(yī)針刺按摩可以提高小兒腦性癱瘓?jiān)缙诟深A(yù)的臨床療效,促進(jìn)腦癱患兒正?；l(fā)育[15]。

3 理療

在對(duì)痙攣的治療中,理療儀運(yùn)用最多的是痙攣肌治療儀和肌興奮治療儀。痙攣肌治療儀利用A、B兩組脈沖,分別刺激患者的痙攣肌和拮抗肌,使二者交替收縮,通過交互抑制使痙攣肌松弛,并提高拮抗肌的肌力。肌興奮治療儀直接興奮神經(jīng)肌肉組織,使所治療的肌肉產(chǎn)生完整的運(yùn)動(dòng),對(duì)抗痙攣,增強(qiáng)肌力,改善步態(tài)。兩者還可以反過來向中樞神經(jīng)提供大量本體的、運(yùn)動(dòng)的和皮膚感覺的輸入沖動(dòng),從而產(chǎn)生從中樞到肌肉,又從肌肉到神經(jīng)中樞的反復(fù)循環(huán),最有效地發(fā)揮促進(jìn)作用[16]。

周氏等將72例患兒其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組采用國(guó)產(chǎn)KX-3A型痙攣肌治療,對(duì)照組患兒僅接受康復(fù)訓(xùn)練,治療2個(gè)療程,結(jié)果兩組患兒經(jīng)相應(yīng)治療后,運(yùn)動(dòng)功能都有明顯改善,治療組患兒肌張力、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、步行能力等改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組[17]。

江氏將14例痙攣型腦癱患兒隨機(jī)分成A組和B組,A組患兒在前6周進(jìn)行干預(yù)治療,后6周進(jìn)行對(duì)照治療;B組患兒在前6周進(jìn)行對(duì)照治療,后6周進(jìn)行干預(yù)治療。在干預(yù)期行Hufschmidt電刺激,即痙攣肌和拮抗肌交替電刺激療法和常規(guī)物理治療,對(duì)照期只行常規(guī)物理治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒在干預(yù)期腘窩角、內(nèi)收肌角的改變量大于對(duì)照期(P＜0.05)[18]。

任氏在對(duì)腦性癱瘓患兒肌痙攣的治療中,在功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上,某一肌群痙攣剛出現(xiàn)1～2個(gè)月內(nèi)即加用肌興奮治療儀刺激拮抗肌,多數(shù)在20～40 d即可基本糾正痙攣,效果優(yōu)于不加用肌興奮治療儀刺激或?qū)Οd攣、拮抗肌均用肌興奮治療儀刺激的兩個(gè)對(duì)照組[19]。

4 運(yùn)動(dòng)療法

作為康復(fù)醫(yī)學(xué)的兩大重要支柱之一,運(yùn)動(dòng)療法在緩解肌肉痙攣中起著重要作用。其中有很多手法或多或少利用了拮抗肌的交互抑制作用,如在肌肉牽伸技術(shù)的收縮-放松-收縮步驟中,在完成了對(duì)痙攣肌群的收縮-放松后,拮抗肌自我做向心性肌肉收縮,以對(duì)抗痙攣肌肉并幫助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),使受限制的肌肉放松被拉長(zhǎng);Rood技術(shù)通過輕刷痙攣肌群的拮抗肌來誘發(fā)相關(guān)肌肉的反應(yīng)以抵抗肌肉的痙攣狀態(tài)。本體-神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)目前是國(guó)外腦卒中運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主流治療技術(shù)之一[20],傳統(tǒng)認(rèn)為,PNF技術(shù)的作用機(jī)制是自身抑制和/或交互抑制等神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制,如PNF技術(shù)中的拮抗肌反轉(zhuǎn)技術(shù)及收縮-放松技術(shù)就是通過拮抗肌的收縮對(duì)抗痙攣。任氏認(rèn)為,日本的上田法緩解痙攣效果顯著,主要與此法對(duì)痙攣肌群和拮抗肌群均充分牽拉,較多刺激了更重要的拮抗肌群及相關(guān)中樞有關(guān)[19]。

5 小結(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,由于痙攣肌群的長(zhǎng)期牽拉,使其拮抗肌群處于被動(dòng)伸展的體位,主動(dòng)活動(dòng)不足,長(zhǎng)久必將造成肌力的下降。刺激其拮抗肌不僅可以緩解痙攣,還可以提高肌力,增強(qiáng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力。這種治療方法,是建立在交互抑制理論基礎(chǔ)之上,通過針灸、推拿按摩、運(yùn)動(dòng)療法、理療等臨床運(yùn)用研究,確實(shí)取得了較好療效,值得在康復(fù)治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用和進(jìn)行深入的研究。目前這種方法在傳統(tǒng)的康復(fù)治療特別是兒童康復(fù)中應(yīng)用得比較少,且存在著很多問題,如缺乏大樣本的前瞻性研究,科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)萚21]。究其原因,我們認(rèn)為在于傳統(tǒng)的康復(fù)治療者缺乏對(duì)現(xiàn)代康復(fù)理論的了解。作為傳統(tǒng)康復(fù)治療,我們應(yīng)該在繼承中求發(fā)展,在應(yīng)用中求創(chuàng)新,既要繼承祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓,也應(yīng)該積極吸取現(xiàn)代康復(fù)的先進(jìn)理論,借鑒其康復(fù)評(píng)價(jià)體系和治療手段,這樣才能提高我們的康復(fù)治療水平。

無論是腦癱、偏癱還是截癱,康復(fù)都是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要綜合治療,任何一種單一的方法作用有限。我們?cè)陉P(guān)注痙攣肌群的同時(shí),把刺激拮抗肌群這一理念貫穿到對(duì)痙攣的治療中,改進(jìn)治療的手段,對(duì)于盡早緩解痙攣,提高腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能,減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān),有著重要意義。

[1]Elder GCB,Kirk J,Stewart G,et al.Contributing factors to muscle weakness in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2003,45:542-550.

[2]訾明杰.痙攣性癱瘓?jiān)u定方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù),2006,21(1):50.

[3]戴紅.人體運(yùn)動(dòng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:223.

[4]姜桂美,賈超.針刺拮抗肌與主動(dòng)肌治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(9):812-813.

[5]張莉,王建成,閆付蘭.拮抗肌取穴法在治療腦卒中與腦外傷后肢體痙攣方面的療效分析[J].四川中醫(yī),2007,25(11):106-107.

[6]姜桂美,吳思平,賈超,等.不同刺激量針刺拮抗肌與主動(dòng)肌治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24(11):1-3.

[7]韓雪梅.拮抗針法對(duì)改善中風(fēng)后遺癥肌痙攣狀態(tài)的臨床研究[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2004.

[8]王英姿,何麗君,王純強(qiáng).電針拮抗肌穴位結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肌痙攣[J].中外醫(yī)療,2008,23:17.

[9]李佩芳.芒針透刺拮抗肌結(jié)合肌張力平衡促通技術(shù)治療卒中后肌張力增高的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,21(8):714-715.

[10]王國(guó)祥,李長(zhǎng)宏.針刺對(duì)痙攣性偏癱病人脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,31(3):248-250.

[11]Scherzer AL.Early Diagnosis and Interventional Therapy in Cerebral Palsy[M].USA:Marcel Dekker Inc,2001:127.

[12]任世光.按摩治療腦癱痙攣及拮抗肌群的手法[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(12):798-799.

[13]郭東彪,李霞.按摩配合功能訓(xùn)練治療小兒腦癱[J].按摩與導(dǎo)引,2002,18(6):20-21.

[14]尤登攀.強(qiáng)化按摩拮抗肌治療中樞性協(xié)調(diào)障礙臨床觀察[J].中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜,2007,7(28):6753-6754.

[15]張巧鳳,馬廉,史雪川,等.中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)對(duì)小兒腦性癱瘓?jiān)缙诟深A(yù)的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,(03):8-10.

[16]Nudo ILl,Milliken GW.Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemie infarcts in aduhs quirrel monkeys[J].JNeurophysiol,1996,75(5):2144-2149.

[17]周虹,張雁.痙攣肌治療儀治療兒童腦癱療效觀察[C].云南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)四屆一次學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編,2005:366-367.

[18]江沁.Hufschmidt電刺激在痙攣型腦癱兒童中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(2):120-122.

[19]任世光.痙攣型腦性癱瘓拮抗肌是癱瘓肌——腦性癱瘓部分機(jī)理探討[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(2):114.

[20]Robinson TG.National Clinical Guidelines for Stroke[M].3rd Ed.Oxford University Press,2009.

[21]馬丙祥,馮剛.推拿按摩療法在小兒腦癱康復(fù)中的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(12):947-949.