馮保會

外傷性小腸破裂是腹部創(chuàng)傷常見急癥之一，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。小腸位于大部分腹前壁之下，相對表淺，損傷機會多，且常同時有多處破損。由于小腸壁厚，血運豐富，故無論是穿孔修補或腸段切除吻合術(shù)，其成功率均較高，發(fā)生腸瘺的機會少。本文現(xiàn)對我院收治的45例患者的臨床資料進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例中男38例，女7例;年齡15～65歲，傷后入院時間0.5 h～3 d。致傷原因:交通事故16例、刀刺傷18例、墜落傷6例、踢傷2例、擠壓傷3例。開放傷20例、閉合傷25例。臟器損傷情況:小腸破裂1處28例、破裂2處9例、破裂2處以上3例、橫斷傷3例。合并其他臟器損傷35例，其中腸系膜破裂14例、脾臟破裂9例、肝臟破裂2例、結(jié)腸破裂3例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂3例、顱腦損傷10例、脊柱骨盆骨折4例。臨床表現(xiàn):除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有嘔吐32例、有典型腹膜炎體征41例，伴休克9例，有膈下游離氣體12例，其中38例進行腹部穿刺陽性35例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 患者皆有不同程度的腹痛，患者進行腹腔穿刺檢查，首穿陽性32例，復(fù)穿陽性8例，總陽性率88.88%。腹部 X線平片，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體16例(35.55%)，B型超聲波檢查陽性25例(55.55%)。

1.3 方法及結(jié)果 入院后經(jīng)靜脈滴注液體及廣譜抗生素的應(yīng)用，在補充血容量和糾正休克后均行急診剖腹探查術(shù)。本組均行手術(shù)治療，其中單純修補52例，腸部分切除、腸吻合23例，腸修補加部分切除4例。同時行脾切除3例，肝修補2例，胃修補1例。術(shù)后繼續(xù)抗感染及營養(yǎng)支持治療。45例患者均治愈出院。

2 討論

外傷性小腸破裂臨床發(fā)病較高雖然臨床診斷并不困難，仍有1/3患者在入院時腹部體征不明顯。小腸破裂常伴有包括腹部傷的多發(fā)傷，傷情復(fù)雜嚴重，給診斷帶來困難，易致漏診［1］，延誤治療可造成嚴重后果。

影響早期診斷的因素有:①破裂口較小(＜1 cm)，由于外翻的小腸黏膜、凝血塊、食物殘渣、纖維蛋白、大網(wǎng)膜等堵塞或反應(yīng)性腸管蠕動抑制或痙攣等原因小腸內(nèi)容物暫未外溢，傷后數(shù)小時可無明顯的腹膜刺激癥狀，但當腸管蠕動回復(fù)或堵塞物脫落時，腸內(nèi)容物外溢才出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征;②腸壁挫傷嚴重、血腫形成或不全撕裂或較大的系膜血管分離，傷后早期有輕度腹膜刺激征，但腹穿陰性或有少量血性液體。③合并嚴重顱腦外傷時，由于昏迷掩蓋腹部癥狀，當出現(xiàn)嚴重的腹膜炎時才明確診斷;④合并實質(zhì)性臟器破裂時，由于嚴重休克、腹內(nèi)大出血而掩蓋了隱匿的小腸破裂的癥狀，有時術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀而再次手術(shù)等。⑤小兒患者不合作，由于癥狀和體征不明顯，早期易漏診。年老體弱患者腹部體征反映不明顯，也極易漏診［2］。因此，小腸破裂關(guān)鍵在于早期診斷，早期正確診斷是降低外傷性小腸破裂并發(fā)癥、病死率的關(guān)鍵。

為提高小腸破裂的早期診斷須做到:①詳細詢問病史，受傷的部位、暴力的方向等，注意腹部壓痛的部位、范圍、程度，這些體征一定程度上反映損傷的程度。②認真細致反復(fù)體格檢查，即使是初診時無明確的臟器損傷體征，也絕不能輕易否認，尤其是對體質(zhì)差、老年人等機體反應(yīng)弱的患者;③反復(fù)多點、多次腹穿;④選擇合適的輔助檢查，血液檢驗?zāi)軌蜷g接反映炎癥、機體失血等情況，B超檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量炎性滲出，腹部立位平片能夠發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，這也是空腔臟器破裂最有力的證據(jù)，對于合并嚴重顱腦外傷和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT檢查，不僅能夠發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，還能夠了解其他臟器的情況，尤其是實質(zhì)性臟器破裂、腹腔內(nèi)出血，對腹膜炎所致的腹腔炎性滲出也有一定的鑒別意義［3］;⑤手術(shù)探查時要常規(guī)系統(tǒng)的檢查胃腸道，以免遺漏診治。

小腸破裂診斷一經(jīng)確定，即應(yīng)立即進行手術(shù)治療，越早越好，其預(yù)后的好壞，并發(fā)癥的多少與治療的早晚及合理性有很大的關(guān)系，療效最佳時限在傷后2～4 h內(nèi)手術(shù)，以后每增加4 h，將增加病死率15%。進行手術(shù)應(yīng)認真細致，全面探查，在探查中要仔細全面。注意隱蔽的腸段損傷及其他臟器損傷，同時注意關(guān)腹前用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，盡可能減少腹腔殘余感染，有利于愈合。如出現(xiàn):①腸管裂口大，腸壁挫傷嚴重，腸管破裂，腸壁組織有嚴重的挫傷，生機不良者;②腸段多處裂口，腸系膜裂傷，該段腸襻已變色，血運不良者應(yīng)立即行腸切除術(shù);③腸段大部分或完全斷裂。腸切除吻合過程中應(yīng)注意斷端活力與血液循環(huán)，吻合口不應(yīng)有張力。空回腸破裂若時間長、腹腔污染特別嚴重，二期手術(shù)進一步做徹底處理。腹腔徹底清除污物，以大量生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗，腹腔放置引流，術(shù)后使用足量有效的抗生素，防止并發(fā)癥產(chǎn)生。

綜上所述，外傷性小腸破裂臨床發(fā)病較高雖然臨床診斷并不困難，但若延誤治療可造成嚴重后果。外傷性小腸破裂應(yīng)重視早期診斷，術(shù)中術(shù)后有針對性的治療，減少誤診，提高治愈率。

［1］趙明偉.外傷性小腸破裂27例分析.河南省職工醫(yī)學院學報，2008，2(20):140.

［2］郝曉尊.外傷性小腸破裂82例診治體會.實用診斷與治療雜志，2008，6(22):470.

［3］王信富.外傷性小腸破裂的診斷治療.實用醫(yī)學雜志，2004，20(3):274.