李史來(lái)

糖尿病患者是結(jié)核桿菌的易感者，而感染肺結(jié)核后可影響患者的糖代謝，從而加重糖尿病病情。由于不合理用藥、劑量不當(dāng)、療程不足等原因引起的復(fù)治肺結(jié)核，較初治肺結(jié)核其情況更為復(fù)雜，治療難度更大。為探尋肺結(jié)核合并糖尿病的最佳治療方法，回顧性分析我院復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005年9月至2009年1月我科收治的復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者86例，復(fù)治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO(1999)糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。其中男51例，女35例，年齡18～71歲，平均(39.2±11.3)歲，病程12月～6年，平均(32±15.3)月，經(jīng)病史、X線及痰菌檢查，證實(shí)有活動(dòng)性肺結(jié)核病變，伴或不伴有空洞，均為初治失敗且痰菌陽(yáng)性患者，無(wú)心、肝、腎功能損害。

1.2 方法

1.2.1 抗結(jié)核治療方案 全間歇化療方案2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3［2］，復(fù)治根據(jù)其既往抗結(jié)核治療情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。方案中至少選用3種以上未用過(guò)的敏感藥物，采用了近年抗結(jié)核新藥，如力克肺疾、左氧氟沙星、阿奇霉素等。合并感染等，給予抗感染等對(duì)癥治療。

1.2.2 糖尿病治療方法 全部病例給予控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及糖尿病教育，根據(jù)患者具體的血糖情況及并發(fā)癥情況，給予胰島素注射治療。

1.2.3 治療期間每月查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸片各1次，每月查痰涂片1次，每次連續(xù)3 d。所有患者在治療中均全程加用護(hù)肝藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①痰涂片抗酸桿菌(簡(jiǎn)稱痰菌)檢查連續(xù)2個(gè)月以上陰性為轉(zhuǎn)陰。②X線胸片病灶吸收1/2以上，空洞縮小一半為顯著吸收;病灶吸收1/2以上，空洞無(wú)縮小為吸收;痰菌持續(xù)陽(yáng)性，病灶增多，空洞增大為惡化。③空腹血糖控制在6～8 mmol/L，且餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L為控制良好;空腹血糖控制在8～11 mmol/L，且餐后2 h血糖11.1～13.9 mmol/L為控制一般;空腹血糖控制在 ＞11.1 mmol/L，且餐后2 h血糖＞13.9 mmol/L為控制不良。

2 結(jié)果

2.1 痰菌轉(zhuǎn)陰情況 86例患者，痰菌轉(zhuǎn)陰68例，治愈率為79.07%。

2.2 胸片情況 86例患者，胸片顯著吸收37例(43.02%)，吸收42例(48.84%)，惡化7例(8.14)，總吸收率91.86%(79/86)。

2.3 血糖情況 86例患者，血糖控制良好55例(63.95%)，控制一般21例(24.42%)，控制不良10例(11.63%)。

3 討論

肺結(jié)核合并糖尿病臨床上比較常見(jiàn)，兩病并發(fā)不僅關(guān)系密切，而且在病因、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等聯(lián)系緊密。糖尿病患者是結(jié)核桿菌的易感者:糖尿病患者蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致免疫球蛋白生成減少，進(jìn)而補(bǔ)體水平下降，免疫功能降低;糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A能力降低，體內(nèi)維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，易感染結(jié)核菌，且慢性高血糖脂肪代謝紊亂及甘油產(chǎn)物增加，為結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)提供了豐富的能源，可以促進(jìn)結(jié)合桿菌的生長(zhǎng)繁殖［3］。結(jié)核病可使糖尿病患者對(duì)碳水化合物反應(yīng)性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致胰島素受體功能下降，胰島素內(nèi)分泌功能降低，血糖不易控制。此外，某些抗結(jié)核藥如異煙肼可干擾糖代謝，亦可引起肝、腎功能損害，加重糖代謝紊亂。而糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響。

本組研究患者血糖控制方法采用控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及糖尿病教育等基礎(chǔ)治療，配合注射胰島素治療，一是可以根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量降糖效果更明顯，二是可以避免加重肝腎功能損害。同時(shí)結(jié)合患者既往抗結(jié)核治療情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行具體的復(fù)治肺結(jié)核。綜上所述，對(duì)復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者，降糖治療除采用基礎(chǔ)治療應(yīng)首選胰島素降糖治療，以減少對(duì)肝腎功能損害。抗結(jié)核治療應(yīng)結(jié)合患者既往抗結(jié)核治療情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的治療，才能達(dá)到最佳治療效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(9):70-74.

［2］ 衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.內(nèi)部發(fā)行，2002:111.

［3］ 賴旭.肺結(jié)核合并糖尿病臨床特征分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(10):1545-1546.