申玉梅

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床上已廣泛應(yīng)用，PICC留置時(shí)間的長短對(duì)長期輸液治療的失代償期肝硬化患者來說十分重要，而影響留置時(shí)間主要的因素是并發(fā)癥的發(fā)生［1］。為減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，我們對(duì)60例行PICC穿刺的失代償期肝硬化患者進(jìn)行觀察護(hù)理，取得了較好的臨床護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2008年3月至2009年5月，我科對(duì)60例需長期靜脈輸液、血管條件差難以穿刺以及需進(jìn)行搶救、化療的失代償期肝硬化患者行PICC置管，其中男43例，女17例;年齡38～69歲，平均49歲。本組患者均符合失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均住院天數(shù)38 d，其中合并肝性腦病表現(xiàn)為4例，消化道大出血為5例，急性腎功能不全為3例，腹水為8例。

1.2 材料 PICC導(dǎo)管材料全部選用貝朗公司的產(chǎn)品。膠貼采用10 cm×12 cm 3M透明敷料，可來福無針密閉輸液接頭采用美國ICU醫(yī)療公司生產(chǎn)的型號(hào):OIC-CLC 200O。

1.3 穿刺部位選擇 根據(jù)患者病情及治療的需要，征得患者同意后選擇合適的靜脈，其中選擇正中靜脈38例，貴要靜脈12例，頭靜脈10例。

1.4 操作方法 選好靜脈后，用皮尺測量從穿刺部位(點(diǎn))至中心靜脈的長度。在嚴(yán)格消毒無菌操作下，進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后進(jìn)針，輕輕將硅膠導(dǎo)管穿刺針向前送進(jìn)，直至所需長度。完全退出穿刺針頭，將硅膠管留置靜脈中，回抽見血緩慢注入無菌生理鹽水10 ml，然后將輸液裝置與硅膠導(dǎo)管外端相連接，即可輸液。留置導(dǎo)管期間，輸液結(jié)束用20 ml生理鹽水進(jìn)行正壓沖管［2］，以維持導(dǎo)管通暢。

2 結(jié)果

60例中PICC成功57例(95%)，置管時(shí)間最短1 d，最長68 d，平均32 d;49例輸液通暢，11例發(fā)生并發(fā)癥?；颊卟l(fā)癥發(fā)生時(shí)間及原因見表1。

表1 失代償期肝硬化患者PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及時(shí)間

3 原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 穿刺部位滲血 失代償期肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，血小板計(jì)數(shù)減少，血管脆性大，加之肝功能有明顯受損，凝血酶原時(shí)間有不同程度的延長，易導(dǎo)致穿刺部位出血。故護(hù)理的關(guān)鍵是置管前要認(rèn)真評(píng)估患者的整體狀況，檢測出凝血時(shí)間;置管過程中要密切觀察患者對(duì)PICC的適應(yīng)性，置管后要延長穿刺點(diǎn)的加壓時(shí)間以防滲血。主要預(yù)防方法是掌握正確的穿刺技巧。當(dāng)穿刺針見有回血后保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管，左手輕壓入點(diǎn)外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動(dòng)，同時(shí)松開止血帶，右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針，插入PICC導(dǎo)管約10 cm后緩慢退出插管鞘并用明膠海綿進(jìn)行穿刺口按壓5～10 min后予彈性繃帶加壓包扎，有明顯出血者予凝血酶濕棉球按壓［3］。如有凝血機(jī)制障礙者，局部加壓止血時(shí)間可延長。經(jīng)過上述方法處理局部滲血者明顯下降。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見有回血后，退出金屬套管針之前，另一人壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血［4］。

3.2 置管側(cè)肢體腫脹 失代償期肝硬化患者凝血機(jī)制差，毛細(xì)血管脆性增加，血管通透性增高等原因可致置管側(cè)肢體腫脹。置管后24 h內(nèi)患者盡量不要活動(dòng)穿刺手臂［5］，并測定穿刺側(cè)手臂的上臂圍，24 h后用軟尺再次測定穿刺側(cè)手臂的上臂圍。如有腫脹可采用50%硫酸鎂濕熱敷或理療墊熱敷。

3.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是PICC置管后主要并發(fā)癥之一。PICC導(dǎo)管管腔狹窄，直徑只有0.3～0.6 cm，加之失代償期肝硬化患者貧血、血液循環(huán)差等因素易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。客觀原因主要由于沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積，血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致［6］。預(yù)防的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管(2 d或3 d 1次)。每日治療結(jié)束后用生理鹽水20 ml先脈沖式進(jìn)行沖管后予正壓封管。也可選用正壓接頭可來福，可有效防止血液回流，可來福每周更換一次。因肝素的長期使用對(duì)凝血機(jī)制差的失代償期肝硬化患者有一定影響，可誘發(fā)肝硬化患者出血傾向，因此失代償期肝硬化患者禁忌用肝素鹽水封管［7］。輸血、血漿、蛋白、脂肪乳等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，建議盡量用別的通道輸入［8］。

3.4 靜脈炎 靜脈炎發(fā)生早期主要與選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管材料過硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度、穿刺過程中嘗試次數(shù)相關(guān)。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和患者的特殊體質(zhì)有關(guān)［9］。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管和血管，盡量選擇深靜脈，其血管內(nèi)徑和血流量大，減少了化療藥物的藥理因素及滲漏性因素對(duì)血管壁的刺激，從而減少靜脈炎的發(fā)生［10］。護(hù)理人員應(yīng)注意各操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌;選擇靜脈盡量從遠(yuǎn)端開始;在置管過程中注意動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺對(duì)靜脈管壁造成損傷，力爭一次穿刺成功;輸液時(shí)注意合理安排液體順序，輸注對(duì)血管刺激較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖洗，可減少靜脈炎的發(fā)生［11］。一旦發(fā)生血栓性靜脈炎，可給予抬高手臂并制動(dòng);局部用50%硫酸鎂濕敷、遠(yuǎn)紅外線照射。如癥狀仍未見改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。

3.5 導(dǎo)管脫出 主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉所致。本組1例導(dǎo)管脫出是肝硬化晚期患者出現(xiàn)肝昏迷，由于患者神志不清，煩躁不安，無意將導(dǎo)管拔出。

護(hù)理的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地;置管時(shí)要做好記錄，每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、移動(dòng)松脫;每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫;更換透明敷貼時(shí)，應(yīng)沿血流方向輕撕揭敷貼，防止導(dǎo)管帶出;此外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動(dòng)，置管后宜改穿上拉鏈?zhǔn)介L袖衣服。對(duì)有肝昏迷前兆的患者應(yīng)加強(qiáng)神志觀察，必要時(shí)加約束帶，以免抓摸時(shí)把PICC管拔出。

4 討論

PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長、導(dǎo)管維護(hù)方便，同時(shí)患者可以自由活動(dòng)，長時(shí)間使用符合失代償期肝硬化患者長期治療的需要，可提高患者的治療效果。但對(duì)失代償期肝硬化患者PICC并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是延長導(dǎo)管使用時(shí)間的關(guān)鍵所在。在臨床護(hù)理中應(yīng)做好置管前的評(píng)估及置管過程和置管后觀察與護(hù)理，及時(shí)采取預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，避免或減少應(yīng)用PICC并發(fā)癥的發(fā)生，以保證PICC置管效果。

［1］魏道林.PICC并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(19):1607-1608.

［2］宋小敏.頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管堵塞的原因分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，4(17):265.

［3］練榮麗.PICC在慢性重癥肝炎中的護(hù)理 .臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(10):89.

［4］李紅霞，張萱，耿建萍，等.外周導(dǎo)入中心靜脈置管的臨床應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7(8):8-9.

［5］許璧瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對(duì)策.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(5);361-362.

［6］李蘭英，張玉香.對(duì)從外周靜脈置入中央輸液導(dǎo)管治療的評(píng)估.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(4):190-191.

［7］陳妙華，周玉華，曾文，等.改良PICC無針輸液系統(tǒng)與CVP的臨床效果比較.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(11):871.

［8］王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧.中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(2):133-134.

［9］王春妹.護(hù)理操作對(duì)PICC置管后并發(fā)癥的影響.護(hù)理研究，2004，18(6):1099-1100

［10］徐靜，徐紹萍.經(jīng)外周靜脈行深靜脈置管術(shù)在化療中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(9):891.

［11］成紅.靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(6):1000.