李寶亮

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征12例臨床分析

李寶亮

目的探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床特點(diǎn)和治療效果。方法選擇我院2008年10月至2010年3月急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者12例，以上患者中毒早期均給予足量反復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和阿托品，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)，行氣管插管或者氣管切開，給予呼吸機(jī)通氣。在機(jī)械通氣同時(shí)，根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素防治患者肺部感染。給予合理營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者具體情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)或者全腸外營養(yǎng)。結(jié)果本組12例患者經(jīng)過積極治療，其中9例患者治愈;2例患者死亡，其中1例死于嚴(yán)重感染合并多器官功能衰竭，1例死于心臟驟停;1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，本組患者治愈率為75.0%。在治療過程中，8例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，4例患者出現(xiàn)心律失常，3例患者出現(xiàn)消化道出血。結(jié)論有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期治療過程中，要嚴(yán)密觀察患者肌力變化，及時(shí)作出中間綜合征診斷，及時(shí)給予機(jī)械通氣，改善患者預(yù)后。

有機(jī)磷中毒;中間綜合征;機(jī)械通氣

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在急診科很常見，而有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的中間綜合征主要表現(xiàn)為肌無力，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，可能是由于有機(jī)磷中毒導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶被抑制后，出現(xiàn)乙酰膽堿在突觸間隙內(nèi)蓄積，N2受體被持續(xù)作用而導(dǎo)致的遞質(zhì)傳遞功能障礙。本文選擇我院12例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2010年3月急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者12例，以上患者中男5例，女7例;患者年齡17～67歲，中毒途徑均為口服，平均服毒量為100 ml左右，有機(jī)磷農(nóng)藥類型:敵敵畏8例，樂果3例，甲胺磷1例。以上患者從服毒到就診時(shí)間為30 min～6 h，平均為55 min。以上12例患者均出現(xiàn)膽堿能危象。根據(jù)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn):中度中毒患者3例，重度中毒患者9例。

1.2 發(fā)生中間綜合征前處理 本組患者均在服毒后2小時(shí)前進(jìn)行洗胃，采用清水徹底洗胃，應(yīng)用甘露醇進(jìn)行導(dǎo)瀉，如果患者服毒量較大行多次洗胃，同時(shí)糾正患者水電解質(zhì)失衡，維持酸堿平衡，預(yù)防消化道出血，給藥支持療法?；颊呷朐合次竿瑫r(shí)給予阿托品200～800 mg，達(dá)阿托品化時(shí)間為4小時(shí)以內(nèi)，給予氯解磷定4～23 g，根據(jù)患者病情給予速尿、地塞米松等藥物。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組12例患者中，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的患者共有9例，出現(xiàn)吞咽苦難患者2例，5患者頸部肌力減弱、四肢肢端肌肉肌力減退、腱反射減弱，但沒有軀體感覺障礙。以上患者發(fā)生中間綜合征時(shí)間是在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的8小時(shí)～90小時(shí)，平均(25.4±10.7)h。在此期間測定患者動(dòng)脈血?dú)猓渲?例患者有不同程度的低氧血癥。

1.4 治療 以上患者中毒早期均給予足量反復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和阿托品，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)，行氣管插管或者氣管切開，給予呼吸機(jī)通氣。本組12例均給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)通氣，其中4例患者在通氣的后期改為氣管切開。根據(jù)患者血?dú)夥治龊突颊咦灾骱粑闆r，調(diào)整呼吸及參數(shù)和模式:潮氣量為8～10 ml/kg，頻率為6～20次/min，呼吸比率為1∶0.8～2.0。吸入氧氣濃度為40% ～60%;本組患者機(jī)械通氣時(shí)間為6～15 h，平均通氣時(shí)間為(8.7±5.4)h。在機(jī)械通氣同時(shí)，根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素防治患者肺部感染。給予合理營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者具體情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)或者全腸外營養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組12例患者經(jīng)過積極治療，其中9例患者治愈;2例患者死亡，其中1例死于嚴(yán)重感染合并多器官功能衰竭，1例死于心臟驟停;1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，本組患者治愈率為75.0%。在治療過程中，8例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，4例患者出現(xiàn)心律失常，3例患者出現(xiàn)消化道出血。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡中最常見的危急重癥。中間綜合征一般發(fā)生在急性膽堿能危象癥狀消失后，以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)發(fā)生病變之前，大約是在患者中毒后的24 h左右，在本文中平均(25.4±10.7)h。中間綜合征的發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶的活性被抑制有關(guān)系，當(dāng)膽堿酯酶被抑制后，乙酰膽堿就在突觸間隙內(nèi)大量蓄積，持續(xù)作用于突觸后膜的N2受體，從而導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙，使神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙出現(xiàn)肌無力［1］。

在對(duì)中間綜合征的診斷中，急性有機(jī)磷中毒早期治療過程中要嚴(yán)密觀察患者以肌無力為表現(xiàn)的癥狀和體征，如患者咀嚼無力，頸部肌肉肌力減退導(dǎo)致的抬頭困難，患者說話聲音嘶啞，眼球運(yùn)動(dòng)困難等，根據(jù)肌無力癥狀不難做出診斷。但是在診斷中要與有機(jī)磷中毒反跳和遲發(fā)性神經(jīng)病進(jìn)行鑒別［2］。遲發(fā)性神經(jīng)病變多發(fā)生在中毒后的2、3周內(nèi)，患者表現(xiàn)為肢體的遠(yuǎn)端肌肉無力，但是不累及顱神經(jīng)和呼吸肌。有機(jī)磷中毒反跳主要是因?yàn)榘⑼衅愤^早減量，減量的幅度過大而重新出現(xiàn)急性中毒癥狀，通過增加阿托品的量后，中毒癥狀改善，沒有中間綜合征表現(xiàn)的肌肉麻痹。

中間綜合征的治療是以對(duì)癥治療為主，患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，及時(shí)給予氣管插管或者氣管切開，及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行有效的機(jī)械通氣，改善患者缺氧癥狀，在機(jī)械通氣過程中要根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)［3］。在進(jìn)行機(jī)械通氣過程中，要積極預(yù)防肺部感染、器官功能衰竭等并發(fā)癥。

在本組12例患者中，及時(shí)給予氣管插管或者氣管切開行機(jī)械通氣，同時(shí)給予對(duì)癥治療，9例患者治愈，其中1例死于嚴(yán)重感染合并多器官功能衰竭，1例死于心臟驟停;1例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)情況放棄治療?？傊斡蕿?5.0%。治療效果顯著。所以，根據(jù)本文體會(huì)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期治療過程中，要嚴(yán)密觀察患者肌力變化，及時(shí)作出中間綜合征診斷，及時(shí)給予機(jī)械通氣，改善患者預(yù)后，這是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的關(guān)鍵。

［1］湯洪順.急性有機(jī)磷中毒致中間綜合征52例臨床觀察.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，40(2):109-110.

［2］楊利軍.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在急性有機(jī)磷中毒所致呼吸衰竭的應(yīng)用觀察.中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18(7):502-503.

［3］鄧穎，王風(fēng)平，孫輝.影響有機(jī)磷中毒合并中間綜合征預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(8):704-705.

110016遼寧省人民醫(yī)院急診科