王志敏 尹潤彬 羅冬改 程海兵

門靜脈高壓癥擇期手術(shù)的選擇

王志敏 尹潤彬 羅冬改 程海兵

目的探討門靜脈高壓癥手術(shù)擇期的臨床選擇。方法總結(jié)分析2005年1月至2009年6月24例采用斷流術(shù)、斷流加分流術(shù)及分流加斷流聯(lián)合術(shù)式治療門靜脈高壓癥的臨床資料。結(jié)果急癥斷流術(shù)14例，死亡2例。擇期手術(shù)10例，其中斷流術(shù)6例，斷流加分流術(shù)4例，無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪20例，再出血3例，死于肝功能衰竭1例，無肝性腦病發(fā)生。結(jié)論脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)應(yīng)作為治療肝硬化PHT的首選術(shù)式［1］。

門靜脈高壓癥;擇期手術(shù);斷流術(shù);分流術(shù)

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)異常的綜合征［1］。其胃底食管曲張靜脈破裂出血(EVB)是PHT患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，外科治療的主要目的是預(yù)防和治療上消化道出血，包括胃底食管曲張靜脈破裂和門靜脈高壓性胃病(PHG)。門靜脈高壓癥的術(shù)式選擇是否合理，特別是第一次手術(shù)，將直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，必須特別重視。我院自2005年1月至2009年6月采用斷流術(shù)和斷流加分流術(shù)治療門靜脈高壓癥24例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男20例，女4例。平均42.7歲。肝功能Child A級6例，B級10例，C級8例。術(shù)前食管鋇餐或纖維內(nèi)鏡檢查均顯示中等或重度食管靜脈曲張。B超檢測門靜脈寬度1.4～2.3 cm。肝炎后肝硬變21例，門靜脈性肝硬變2例。24例均有出血史，其中13例有反復(fù)出血史。

1.2 手術(shù)方法 急癥手術(shù)14例，均行斷流術(shù)。擇期手術(shù)10例，其中斷流術(shù)6例，斷流加脾腎靜脈分流4例。分流的吻合口徑0.8～1.2 cm。

2 結(jié)果

擇期手術(shù)10例，無手術(shù)死亡。急癥斷流術(shù)14例，死亡2例。擇期手術(shù)10例，其中斷流術(shù)6例，斷流加分流術(shù)4例，無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪20例，手術(shù)10個(gè)月后再出血3例，均為單純斷流術(shù)者。吞鋇和胃鏡檢查，食管靜脈曲張消失或基本消失者18例，好轉(zhuǎn)4例。肝功能分級好轉(zhuǎn)7例，無變化12例，加重1例。術(shù)后B超觀察門靜脈寬為0.9～1.6 cm，平均比術(shù)前縮小0.4～0.6 cm。術(shù)后3年死于肝功能衰竭1例，無肝性腦病發(fā)生。

3 討論

門靜脈高壓癥的外科治療有多種手術(shù)術(shù)式，主要分為分流術(shù)、斷流術(shù)和肝移植三大類。這些術(shù)式均各自有其理論根據(jù)、應(yīng)用范圍和適應(yīng)證，都曾經(jīng)或目前仍繼續(xù)在外科臨床被普遍采用。評價(jià)手術(shù)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)主要是根據(jù)其有效性、合理性、安全性和實(shí)用性。只要能夠達(dá)到即刻止血率高、復(fù)發(fā)出血率低、近遠(yuǎn)期存活率高、術(shù)后有較好的生存質(zhì)量，而且手術(shù)創(chuàng)傷不太大，操作相對容易，這種術(shù)式就是最佳術(shù)式，就容易被普及推廣。由于PHT的病因、肝臟代償能力、全身和內(nèi)臟血流動力學(xué)狀態(tài)等不盡相同，故根據(jù)PHT患者的個(gè)體特點(diǎn)結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇合理的術(shù)式是提高PHT手術(shù)效果的關(guān)鍵。

3.1 肝功能與術(shù)式選擇 肝臟儲備功能與手術(shù)方式的選擇和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。目前常采用Child-Pugh肝功能分級以評估肝臟的潛在代償能力［2］。一般而言肝功能為Child-PughA、B級者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)病死率小于15%，術(shù)式選擇的自由度較大;C級患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)病死率在25%以上，而急診分流則可高達(dá)50%左右，因此目前已不主張對肝功能C級患者行急診手術(shù)［3］。但目前采用的各種肝功能分級方法及其他肝細(xì)胞功能測定方法如ICG排泄試驗(yàn)等均不能準(zhǔn)確反映肝臟對手術(shù)的耐受力。術(shù)前詳細(xì)而正確地了解PHT患者的病因。區(qū)分肝性、肝前性和肝后性PHT;對肝硬化PHT患者應(yīng)鑒別是血吸蟲性還是肝炎后肝硬化;對肝炎后肝硬化所致的PHT患者應(yīng)作乙型肝炎標(biāo)志物檢測及HBV-DNA和HCV-RNA測定。明確PHT的病因有利于:①評估患者對手術(shù)的耐受性，如非肝炎后肝硬化患者通常能較好地耐受手術(shù)，而肝炎后肝硬化患者特別是HBV-DNA或HCV-RNA陽性時(shí)，肝功能較差，常不能耐受較大手術(shù);②對肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手術(shù)選擇，如肝動脈門靜脈瘺或脾動脈脾靜脈瘺，只要去除病因，就能治愈PHT。

3.2 急診手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)的術(shù)式選擇 肝硬化PHT并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血時(shí)，經(jīng)包括內(nèi)鏡和介入治療等積極非手術(shù)治療仍不能控制出血，Child-Pugh A、B級者可行急診手術(shù)。由于急性大出血時(shí)患者病情危急，全身情況差，而急診手術(shù)的病死率高，因此手術(shù)應(yīng)以簡單有效為原則［4］，主要施行裘法祖倡導(dǎo)的賁門周圍血管離斷術(shù)［5］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，為了保證斷流徹底，PHT急診手術(shù)最好應(yīng)由從事PHT研究的人員施行。如患者在住院等待手術(shù)時(shí)發(fā)生急性大出血，為達(dá)到肯定的治療效果，如果患者的條件和醫(yī)生的技術(shù)條件許可，應(yīng)首選脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。對預(yù)防性手術(shù)目前仍有爭議。對脾腫大脾功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證的掌握，必須十分謹(jǐn)慎。在重度脾腫大脾功能亢進(jìn)而食管胃底靜脈曲張較小者，施行脾切除時(shí)可行預(yù)防性斷流術(shù);在重度食管胃底部靜脈曲張伴有紅色征者如患者一般情況較好，可施行脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。

3.3 分流加斷流聯(lián)合術(shù)式 肝硬化PHT并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血時(shí)，經(jīng)包括內(nèi)鏡和介入治療等積極非手術(shù)治療仍不能控制出血，Child-PughA、B級者可行急診手術(shù)。由于急性大出血時(shí)患者病情危急，全身情況差，而急診手術(shù)的病死率高，因此手術(shù)應(yīng)以簡單有效為原則，主要施行裘法祖倡導(dǎo)的賁門周圍血管離斷術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，為了保證斷流徹底，PHT急診手術(shù)最好應(yīng)由從事PHT研究的人員施行。如患者在住院等待手術(shù)時(shí)發(fā)生急性大出血，為達(dá)到肯定的治療效果，如果患者的條件和醫(yī)生的技術(shù)條件許可，應(yīng)首選脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)［6］。對預(yù)防性手術(shù)目前仍有爭議［7］。對脾腫大脾功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證的掌握，必須十分謹(jǐn)慎。在重度脾腫大脾功能亢進(jìn)而食管胃底靜脈曲張較小者。施行脾切除時(shí)可行預(yù)防性斷流術(shù);在重度食管胃底部靜脈曲張伴有紅色征者如患者一般情況較好，可施行脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。

我們認(rèn)為脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)應(yīng)作為治療肝硬化PHT的首選術(shù)式，主要是基于以下事實(shí):①在沒有全面的血流動力學(xué)資料時(shí)，脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)可不受門靜脈血流動力學(xué)狀態(tài)的限制(部分向肝、部分離肝或完全性離肝血流)，手術(shù)適應(yīng)證寬。②PHT患者行脾切除后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率很高，單純行斷流術(shù)及其他分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)不能預(yù)防脾門靜脈血栓形成，根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，只有脾腎靜脈分流加賁門周圍血管斷流術(shù)可預(yù)防脾2門靜脈血栓形成。③我們通過間接門靜脈造影研究發(fā)現(xiàn)在部分單純脾切除脾腎靜脈分流術(shù)后雖然吻合口通暢，但仍可有較大的頭向側(cè)支血管，這是術(shù)后再出血的原因之一，應(yīng)用脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)后，只要吻合口通暢不再有頭向側(cè)支血管。④超聲多普勒研究發(fā)現(xiàn)脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)后近遠(yuǎn)期的門靜脈血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)能維護(hù)肝功能。⑤臨床顯示聯(lián)合手術(shù)止血效果好，術(shù)后再出血率低，腦病率可以接受且易被控制而不構(gòu)成嚴(yán)重的臨床問題。⑥聯(lián)合手術(shù)可治療術(shù)前已經(jīng)存在的門靜脈高壓性胃病(PHG)，預(yù)防單純斷流術(shù)后可能發(fā)生的PHG。因此，除了肝臟顯著萎縮、肝功能C級估計(jì)不能耐受手術(shù)者外，在手術(shù)技術(shù)條件許可時(shí)，脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)應(yīng)成為肝硬化PHT出血治療的首選。

總之，門靜脈高壓癥的手術(shù)方式很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鑒于我國的門靜脈高壓癥多由肝炎后肝硬化所引起，顯然應(yīng)以賁門周圍血管離斷術(shù)為首選。當(dāng)然，作為一個(gè)技術(shù)全面的外科醫(yī)生，應(yīng)該既會做斷流術(shù)，又會做分流術(shù)，這樣才能根據(jù)個(gè)體化的治療原則，選擇最佳的手術(shù)方式。

［1］陳治平，吳志勇.門靜脈高壓癥的術(shù)式選擇.外科理論與實(shí)踐，1999，4(2)∶71-72.

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［5］裘法祖，楊鎮(zhèn).外科手術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實(shí)踐，1999，4(2)∶65-67.

［6］侯慶祥.分流斷流聯(lián)合術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥出血.吉林醫(yī)學(xué)，2006;27(5)∶488-489.

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The clinical choice of Portal hypertension elective surgery

WANG Zhi-min，YIN Run-bin，LUO Dong-gai，et al.Liaobu Hospital of Donggang，Guangdong，523400，China

Objective To discuss clinical choice of Portal hypertension elective surgery.MethodsTo analyzed 24 cases of devascularization，the stop-plus shunt and the shunt disconnection combined surgical treatment of portal hypertension clinical data from January 2005 to June 2009 with.ResultsThe emergency devascularization is 14 cases，2 deaths.Elective surgery is 10 cases，in which devascularization is 6 cases，disconnection and shunt is 4 cases，no operative mortality.Postoperative follow-up is 20 cases，re-bleeding is 3 patients and died of liver failure is 1 case，no hepatic encephalopathy.ConclusionThe splenorenal shunt and drying up of the combined surgery should be acted as a treatment for cirrhosis of the liver the therapy of choice PHT.

Portal hypertension;Elective surgery;Devascularization;Bypass surgery

523400廣東省東莞市寮步醫(yī)院