徐賢

對于巨大的肝右葉腫瘤，按照傳統(tǒng)的游離肝臟后行規(guī)則性右半肝切除，有時會很困難和危險。有人曾提出了“前入路繞肝提拉(liver hanging maneuver)［1］”切肝技術(shù)來解決這一技術(shù)難題，技術(shù)關(guān)鍵是:在肝實質(zhì)與肝后段腔靜脈之間的潛在間隙中，由下而上，經(jīng)過肝中靜脈和肝右靜脈之間的空隙，插入一把血管鉗，并置入一根吊帶。通過這根吊帶的指引和提拉，劈開肝中裂切斷半肝，然后再逆行游離肝周韌帶，移出切除的肝臟。我院于2007年3月至2010年1月對10例肝右葉巨大占位患者采用前入路繞肝提拉成功行規(guī)則性右半肝切除?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共患者10例，其中男7例，女3例，平均年齡61.2歲。原發(fā)疾病:原發(fā)性肝細胞性肝癌5例，膽管細胞性肝癌3例，巨大血管瘤2例。所有患者均采用前入路繞肝提拉行右半肝規(guī)則性切除。

1.2 手術(shù)方法 采用右上腹反“L”形切口，進腹后首先探查原發(fā)灶情況，確認是否可以切除，如可以切除，將切口向左上腹延長，仔細分離第二肝門，顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈之間的肝上靜脈間切跡，顯露袋狀間隙(稱為肝上靜脈陷窩)。切除膽囊，向左上方牽拉肝蒂，顯露肝下下腔靜脈，小心切開臟層腹膜，在下腔靜脈(肝后段)右側(cè)壁?？梢姷捷^粗大的右下肝靜脈，將其結(jié)扎切斷，擬訂好建立隧道的方向，沿肝下下腔靜脈前壁正中，用長大彎血管鉗，向頭側(cè)肝上靜脈陷窩方向分離即可以到達肝上靜脈陷窩，可用手指尖放在頭側(cè)肝上靜脈陷窩處，稍用力，指引方向，分離過程中如遇阻力，可改變方向，不可強行通過，肝后隧道形成后，用長大彎血管鉗牽引8號導尿管穿過此隧道，環(huán)繞肝臟，向上提起，繞肝帶放置完畢。解剖第一肝門，分離切斷結(jié)扎肝右動脈、門靜脈右支。右肝管在離斷肝臟時處理。至此切肝前準備工作完畢，放置第一肝門阻斷帶，切肝時可視情況間歇性阻斷第一肝門，懸吊提拉繞肝帶，使肝臟離開肝后下腔靜脈，用電刀沿著肝正中裂劈開肝實質(zhì)切斷結(jié)扎各分支管道，于肝后下腔靜脈前將肝臟左右葉離斷開。直視下仔細處理第三肝門，所遇肝短靜脈均以5-0普理靈線縫扎，切斷右肝韌帶，最后處理肝右靜脈，移除肝臟右葉。術(shù)中離斷肝臟和處理第三肝門時，將中心靜脈壓降至5 cm H2O以下，減少出血。

2 結(jié)果

本組3例在游離肝臟情況下，7例在未游離肝臟情況下成功安放繞肝帶，在建立肝后隧道過程中未發(fā)生出血，術(shù)后恢復順利，未發(fā)生與此操作有關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)時間較傳統(tǒng)肝右葉切除明顯縮短，出血明顯減少。采用前入路繞肝提拉，可以不必先游離肝周韌帶，不必搬動巨大的右肝，使一些過去按傳統(tǒng)方法切除很困難的病例變的容易，不搬動肝臟，對瘤體無擠壓，減少瘤體的播散。本組1例巨大肝右葉腫瘤，直徑達14 cm，2例為肝Ⅶ段，Ⅷ段腫瘤，與膈肌粘連，無法游離右肝，應用此法均成功切除。

3 結(jié)論

肝臟是涉及四種管道的復雜臟器，并常存在各種各樣的變異，對于肝右葉的巨大占位行規(guī)則性右半肝切除，常會遇到巨大的困難和風險，此外，巨大肝右葉的占位，位于Ⅶ段，Ⅷ段肝腫瘤可與膈肌粘連浸潤，側(cè)枝循環(huán)的建立，使右肝的游離變的困難和危險，有時游離搬動右肝成為不可能，按傳統(tǒng)方法手術(shù)可能無法進行，前徑路的肝切除術(shù)則可以克服以上缺點［2］。但前路肝切除的主要技術(shù)挑戰(zhàn)在于，由于缺乏來自肝后的指引和依托，肝實質(zhì)分離時出血不易控制，肝切面不易把握，易損傷肝后下腔靜脈。采用在肝后下腔靜脈前間隙建立隧道，放置彈性繞肝帶，行前入路繞肝提拉切除，可很好的解決以上難題，降低了手術(shù)的風險，使切除有困難或無法切除的病例變的容易或可以切除，提高了切除率，我們應用該技術(shù)進行了10例難切右半肝，均獲得了成功，筆者體會:①首先游離肝下下腔靜脈1 cm，顯露粗大的右肝下靜脈，將其結(jié)扎切斷，肝短靜脈主要分布在肝后下腔靜脈左右前壁上［3，4］，在分離肝后下腔靜脈隧道時要在肝后下腔靜脈前壁正中分離，以免損傷肝短靜脈;②繞肝帶將肝臟與肝后下腔靜脈分開，可出現(xiàn)1～2 cm距離，避免斷肝時肝后下腔靜脈損傷所致的難以控制的大出血和空氣栓塞;③將左右半肝在肝后下腔靜脈前分開后，可在直視下處理肝短靜脈，易行且安全有效;④在繞肝帶的指引下，使切肝的方向得到保證，斷肝能在最小的界面進行;⑤提拉繞肝帶時可對肝靜脈的分支有壓迫作用，結(jié)合降低中心靜脈壓可使半肝切除減少出血;⑥避免了搬動體積巨大的右半肝時容易出現(xiàn)擠壓而造成腫瘤播散，減少了術(shù)后復發(fā)的幾率。

綜上所述，建立肝后下腔靜脈隧道可靠、安全;利用前入路繞肝帶提拉法行難切右半肝，可以使按傳統(tǒng)方法切除有困難或無法切除的肝右葉巨大占位病例變的容易或可以切除，提高了手術(shù)的可切除率，并且可更清楚地顯露肝正中裂斷面內(nèi)的各種管道，使肝后下腔靜脈以及肝臟各種管道得到更有效安全的保護，切肝的方向得到指引，提高了半肝切除的安全性。

［1］Belghiti J，Guevara OA，Noun R，et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without livermobilization.JAm Coll Surg，2001，193:109-111.

［2］黃志強.前徑路右肝腫瘤切除術(shù)的外科定向//黃曉強主編.肝膽胰外科聚焦.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:61.

［3］吳孟超.肝臟外科學.上海科技教育出版社，2000:38.

［4］王峻峰，莫一我，王彥坤，等.前入路繞肝提拉肝后隧道的解剖學研究.解剖與臨床，2007，12(4):236-239.