李美婷

腦血管疾病病情變化快，并發(fā)癥較多，消化道出血為常見的并發(fā)癥之一，是病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良的一種征兆，腦卒中患者早期預(yù)防消化道出血或在出血后積極進(jìn)行治療，對于改善病情有重要意義?，F(xiàn)對我院收治的重癥急性腦卒中并消化道出血35例護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組35例中，男26例，女性9例，年齡42～85歲。其中腦出血21例，大面積腦梗死10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)，即嘔吐或從胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，柏油樣便，潛血試驗(yàn)陽性，本組嘔吐咖啡色液體20例，柏油樣便10例，有消化性潰瘍病史者5例。出血時(shí)間:發(fā)病后一周內(nèi)19例，1～2周內(nèi)11例，2周以上5例。治療結(jié)果:本組35例中，24例在1周內(nèi)治愈，8例在2周內(nèi)治愈，2例死于大面積腦出血，1例放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腦血管病并發(fā)消化道出血患者大部分昏迷，僅有少數(shù)清醒。一部分患者當(dāng)看到自己胃出血，便產(chǎn)生了焦慮和恐懼，情緒非常低落。護(hù)理人員要守護(hù)在患者床旁，及時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓，如有病情變化，及時(shí)處理，給患者以安全感。經(jīng)常安慰鼓勵(lì)患者，使其解除恐懼心理。

2.2 出血量估計(jì) 一般認(rèn)為胃內(nèi)存血達(dá)250 ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血;柏油樣便說明每日出血量在50～70 ml以上;沒有全身癥狀，僅是頭暈者出血量小于500 ml;出現(xiàn)口渴、煩躁、少尿、脈搏增快，則出血量可達(dá)800～1000 ml;如出現(xiàn)血壓下降脈搏大于120次/min，四肢發(fā)冷、出冷汗、少尿或無尿、神志恍惚，則出血量可大于1500 ml。

2.3 嘔吐物及大便觀察 患者往往有不同程度的意識障礙，掩蓋了急性胃黏膜病變的主觀癥狀。故除嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能外，還應(yīng)對患者的嘔吐物、排泄物進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。若患者出現(xiàn)意識障礙加重，體溫持續(xù)上升，心率加快，血壓下降、眼球浮動(dòng)或震顫，上腹飽脹，頻繁呃逆，腸蠕動(dòng)增加，煩躁不安等則暗示病變累及丘腦和腦干結(jié)構(gòu)，有上消化道出血可能。在肉眼尚未見到出血跡象之前，測試胃液pH值是較可靠的預(yù)測胃出血的依據(jù)，嘔吐咖啡色液體或出現(xiàn)柏油樣便即表明已有上消化道出血。

2.4 留置胃管 有上消化道出血前期癥狀者應(yīng)盡早插胃管，并吸出胃液，觀察胃內(nèi)容物的顏色，做潛血試驗(yàn)，將胃內(nèi)容物引出體外，以降低胃液酸度，避免對胃黏膜的刺激。

2.5 止血藥的應(yīng)用 為保護(hù)胃黏膜和防止自身消化，應(yīng)盡早經(jīng)胃管內(nèi)注入氫氧化鋁凝膠，以調(diào)節(jié)胃液pH值，促使胃黏膜修復(fù)，使用時(shí)先抽出胃液，再將搖勻的藥自胃管內(nèi)注入10 ml/次，3次/d，天冷時(shí)需溫暖后再用。及時(shí)補(bǔ)充血容量，是搶救患者生命重要環(huán)節(jié)，在積極止血的同時(shí)，根據(jù)失血量的多少及時(shí)補(bǔ)充［1］。

2.6 加強(qiáng)飲食護(hù)理 根據(jù)出血量多少，出血處于活動(dòng)期、愈合期還是恢復(fù)期，決定禁食、給予鼻飼流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。一般主張營養(yǎng)要素飲食，且少食多餐、忌酸、冷、硬飲食，以營養(yǎng)豐富易消化、產(chǎn)氣少飲食較適宜。

3 討論

腦卒中并發(fā)消化道出血的發(fā)病機(jī)理迄今尚不明確，可能與丘腦、下丘腦受損直接有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，刺激下丘腦前部，胃腸分泌及腸蠕動(dòng)增加，胃終末血管痙攣，黏膜缺血而發(fā)生潰瘍或損害而出血。腦卒中時(shí)腦水腫及顱內(nèi)壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干受壓移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血［2］。在應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜上皮的H2受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌。損傷胃黏膜，由于黏膜屏障的破壞，氫離子反向離散使胃黏膜糜爛、潰瘍出血。重癥急性腦卒中患者，早期多有意識障礙，不能進(jìn)食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保護(hù)，也是導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血的原因之一。

消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血及血色素降低。當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)頻繁呃逆，血壓下降，煩躁及意識障礙加重等，應(yīng)考慮合并上消化道出血的可能。消化道出血如不能及時(shí)控制，常成為腦卒中致死的原因，故應(yīng)引起高度重視。臨床應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防性用藥;盡早恢復(fù)胃腸飲食，昏迷不能進(jìn)食者應(yīng)盡早開始下胃管鼻飼，可另外用堿性抗酸劑以保護(hù)胃黏膜;避免使用非類固醇類抗凝藥，并及時(shí)停用可能誘發(fā)或加重消化道出血的藥物;一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，可同時(shí)給予止血?jiǎng)?］。如消化道出血量大，危及患者生命時(shí)，可考慮及早胃鏡檢查，試行鏡下止血，不得已可考慮外科手術(shù)治療。

通過本組護(hù)理觀察，表明精心細(xì)致的護(hù)理是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］韓仲巖.實(shí)用腦血管病學(xué).第二版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994:388.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)379.

［3］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:205.