劉紅梅

1 臨床資料

2006年7月至2010年2月，我科收治的老年肺癌患者56例:男34例，女22例;年齡60～82歲，平均年齡69歲，術后病理報告均為非小細胞癌，以PO2＜8.0 kPa、PCO2＞6.7 kPa為呼衰診斷標準。本組有9例術后發(fā)生呼衰，死亡3例。分類顯示:肺癌合并有反復孝喘發(fā)作史者5例，術后發(fā)生呼衰4例，死亡2例﹔合并糖尿病者8例，術后發(fā)生呼衰4例，死亡1例﹔合并慢支炎肺氣腫5例，術后發(fā)生呼衰3例，均治愈;術前肺功能低下者15例，術后發(fā)生呼衰3例，死亡1例。術后氣管切開9例;應用呼吸機輔助治療6例。

2 呼衰原因分析

2.1 自身肺功能差 老年肺癌患者術前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應激反應和耐受性均較差，術后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼衰。

2.2 合并慢支炎肺氣腫 老年肺癌患者大多有長期吸煙史，合并慢支炎、肺氣腫、肺功能低下，肺順應性降低，小氣道阻力增加，支氣管黏膜清除分泌物的能力減退，術后易出現肺不張，肺部感染，繼而肺通氣不足，換氣功能障礙，導致呼衰。

2.3 合并哮喘 反復哮喘發(fā)作患者，對缺氧耐受差，術后常有一個動脈氧分壓降低期，甚至低氧血癥期，術后易誘發(fā)哮喘［1］，一旦出現哮喘持續(xù)狀態(tài)直接造成肺通氣及換氣功能障礙，導致呼衰。

2.4 合并糖尿病 由于糖代謝紊亂，白細胞趨向性及吞噬功能差，血清調理素和細胞免疫作用受抑制以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術后易出現肺部感染，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，導致呼衰甚至死亡。

3 護理措施

3.1 術前準備

3.1.1 做好各項術前健康指導工作 ①呼吸功能的訓練指導:練習做緩慢深吸氣，吸氣后停滯1～2 s，使肺泡最大限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，10次/min左右，3～5次/d。練習腹式呼吸，還可使用吸氣訓練器訓練吸氣運動;② 咳嗽咳痰指導:吸煙者盡早戒煙［2］，避免支氣管分泌物增多。說明咳嗽、咳痰的目的，使其配合，指導正確的咳嗽體位、有效的咳痰方法:取坐位或半臥位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣1～3 s再用力咳出同時配合深呼吸;③肺功能鍛煉:制定相應的肺功能鍛煉方案。如:使用束帶綁住患者胸部，松緊度以患者不感憋氣和呼吸困難為宜，增加患者對手術的耐受力和應激力;登梯和下蹲訓練:每日3～5次，以增加呼吸肌和膈肌活動能力。

3.1.2 口腔衛(wèi)生 口腔是細菌進入下呼吸道的門戶，加強口腔衛(wèi)生在術后抗感染的預防中有積極意義［3］，指導患者每日早晚及餐后漱口、刷牙及時治療口腔感染和潰瘍。

3.1.3 完善各項檢查 術前除常規(guī)肝腎功檢查和血氣分析外應著重心肺功測定，如:屏氣耐受時間及常速下蹲10次或登梯一層記錄其脈率呼吸頻率恢復時間，以便對預期效果和可能出現的肺部并發(fā)癥作出評估。

3.1.4 控制原發(fā)病 對哮喘者術前常規(guī)用藥，預防哮喘發(fā)作，查找過敏原并進行脫敏治療;對糖尿病患者，指導患者糖尿病飲食，必要時應有胰島素控制血糖。

3.1.5 心理護理 肺癌患者極易產生焦慮、恐懼心理，護士應以同情和關心的態(tài)度做好緩解與安慰工作。說明手術的必要性及重要性，說明術前術后的注意事項，及術后可能出現的不適及應對方法，減輕患者的恐懼心理，使其積極配合手術。

3.2 術后護理

3.2.1 密切觀察生命體征，預防及早發(fā)現呼衰 術后監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和血氣分析，以提供氣管插管的依據。對于術后呼吸道分泌物多，咳痰無力，呼吸頻率＞30次/min者要及早發(fā)現，早期氣管切開和輔助呼吸。

3.2.2 早期活動，促進肺復張 全麻清醒后生命體征平穩(wěn)者即采用半臥位，不能半臥位者應經常改變臥位，進行肢體的被動活動，術后第一日，協(xié)助患者坐起，進行床上主動活動。術后2～3日可在床旁站立或少量活動，以后逐漸增加活動量和范圍，以不引起疲勞為度，如出現頭暈、心悸、氣短或出汗癥狀立即停止活動。

3.2.3 加強呼吸道管理 術后持續(xù)低流量吸氧24 h以上，維持氧飽和度95%以上，低于90%應采用呼吸機輔助呼吸。早期合理氧療及選擇性應用機械通氣是預防呼衰，降低死亡率的有效措施。氣管切開者，保持氣管套管固定通暢，及時吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持室內濕度達60% ～70%，增加向氣管插管內滴藥的劑量，每日霧化吸入4～6次，每1～2 h叩背一次，預防痰栓阻塞導管誘發(fā)呼衰。

3.2.4 協(xié)助排痰，鍛煉肺功能 鼓勵患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，也可指壓胸骨切跡上方的氣管刺激其咳嗽，每日叩背4次，霧化吸入3～4次，鼓勵患者少量多次飲水，每次50 ml，促進痰液咳出。對術后肺不張者可用鼻導管或支氣管鏡吸痰。鼓勵患者深呼吸，吹氣球，可使膈肌力逐漸加強，改善死腔通氣，促進肺復張，改善肺功能。

3.2.5 控制原發(fā)病 監(jiān)測血糖，控制在正常范圍內;保持呼吸道通暢，減少哮喘發(fā)作，使哮喘患者平穩(wěn)度過術后動脈血氧分壓降低期。

3.2.6 有效止痛 應有止痛泵止痛是術后預防和治療肺不張及急性呼衰最有效的方法。

3.2.7 呼衰護理 發(fā)生呼衰者立即吸氧，急性呼衰給予純氧，并行機械通氣。對上機者觀察生命體征，每日1～2次血氣分析，及時調整各參數;遵醫(yī)囑用藥，控制輸液速度，控制感染，維持水與電解質平衡。

老年肺癌患者多數體弱多病，機體的耐受力抵抗力及應激反應均較差，術后極易并發(fā)呼衰。我們要根據不同情況充分作好術前準備，加強呼吸功能訓練，術后加強監(jiān)護，有效呼吸道管理和肺功能鍛煉等，防止術后發(fā)生呼衰。

［1］周伯年，徐志龍，丁嘉安.70歲以上肺癌患者的外科治療.中華胸心血管外科雜志，1998，14(3):176.

［2］張偉英，周焉.開胸術后再次氣管插管原因初探和護理對策.護士進修雜志，2000，15(8):624.

［3］林惠珠，陳國，柳方登，等.口咽部清潔準備預防心臟直視術后呼吸道感染的效果分析.中華護理雜志，1998，33(12):6-96.