植傳雄

甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內(nèi)分泌疾病。甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲狀腺功能亢進(jìn)的一種常用而有效的方法［1］?，F(xiàn)回顧性分析2005年3月至2010年5月在我院進(jìn)行手術(shù)的160例甲狀腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月至2010年5月在我院進(jìn)行手術(shù)的160例甲狀腺功能亢進(jìn)患者，其中男72例，女88例，年齡20～55歲，平均(35.6±5.8)歲，病程6個(gè)月～12年。原發(fā)性132例，繼發(fā)性28例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 首先要做好患者的思想工作，消除患者的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，給予毛地黃制劑;伴有心房顫動(dòng)者，給予普萘洛爾或奎尼丁治療。

1.2.2 術(shù)前檢查 除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括:①測定基礎(chǔ)代謝率，T3、T4檢查及131I吸收試驗(yàn)。在有增高的患者須定期復(fù)查;②喉鏡檢查，確定聲帶功能;③心電圖檢查;④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

1.2.3 藥物準(zhǔn)備 降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。①如患者基礎(chǔ)代謝率高，用硫氧嘧啶類藥物(甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等);②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘溶液，3次/d口服，從3滴開始，每天每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5 d;③對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與普萘洛爾合用術(shù)前準(zhǔn)備，普萘洛爾使用劑量每6 h給藥一次，40～60 mg/次口服。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2～3周后。甲亢癥狀得到基本控制(患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈搏穩(wěn)定在90次/min以下，早、中、晚脈搏波動(dòng)不超過10次/min，基礎(chǔ)代謝率在+20%以下或T3、T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方式 155例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，5例行一側(cè)甲狀腺全切加峽部切除術(shù)。殘留腺體量4～8 g。

1.5 術(shù)后處理 加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，密切注意患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，3次/d，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用普萘洛爾作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后繼服普萘洛爾4～7 d。患者應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助患者排痰，床旁放置氣管切開包及手套，以備萬一患者窒息時(shí)及時(shí)做氣管切開。

2 結(jié)果

術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月～2年的隨訪，隨訪率90.6%(145/160)。5例(3.4%)發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，8例(5.5%)復(fù)發(fā)，4例(2.6%)甲狀腺功能低下，無喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，無死亡病例。

3 討論

除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者外，甲狀腺功能亢進(jìn)均可手術(shù)治療。對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131I治療的效果都不甚顯著，同時(shí)還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主［2］。手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進(jìn)入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體;②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動(dòng)脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng);③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80%～90%，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除;④術(shù)中要嚴(yán)密止血，對較大血管(如甲狀腺上動(dòng)、靜脈，甲狀腺中、下靜脈)應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48 h，以便及時(shí)引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管［3］。

［1］王深明.甲狀腺外科的進(jìn)展及熱點(diǎn)問題.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(3):174-179.

［2］李發(fā)炎，鄭安瑜，陳大良.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥手術(shù)的改進(jìn)(附106例報(bào)告).福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39(8)增刊:96.

［3］李一杰，曾慶安，劉星偉.甲狀腺全切及次全切術(shù)中甲狀旁腺及血供的保護(hù).右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(2):193-194.