趙德強 康凱

自2006～2009年我們采用頭皮標記定位下行腦出血鉆孔引流術(shù)201例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男98例，女104例;年齡33～78歲?；坠?jié)出血131例，大腦皮質(zhì)出血68例，小腦出血2例。

1.2 入選標準 ①有高血壓病史;②起病急，表現(xiàn)為淺昏迷或有神經(jīng)功能缺失;③頭CT示出血量在30～60 ml左右。

1.3 手術(shù)禁忌證 ①患者深昏迷，出現(xiàn)腦疝;②不除外血管畸形、動脈瘤;③頭CT示出血量較大，中線移位明顯，環(huán)池閉塞。

1.4 方法 先頭備皮，依據(jù)CT在頭皮上貼一個或兩個心電監(jiān)護儀電極貼，再去復查頭CT，根據(jù)復查頭CT及頭皮標記物再決定穿刺點、方向、深度。一般在局麻下手術(shù)，行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中緩慢抽出血腫的1/3左右，術(shù)后再查CT，向引流管內(nèi)注入尿激酶，一般引流2～3 d，血腫基本引流干凈，拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后復查頭CT見引流管位置得當，引流時間平均2 d，本組存活190例，隨訪6～12月按ADL分級評一級(完全恢復日常生活)50例，二級(部分恢復或可獨立行走)71例，三級(需人幫助，扶拐行走)41例，四級(臥床，但保持意識)15例，五級(植物狀態(tài)生存)3例。

3 討論

近10余年來，腦出血后病理生理繼發(fā)性改變的基礎研究取得重大進展。主要內(nèi)容是腦出血后凝血酶和血紅蛋白及其分解產(chǎn)物在出血后早期腦水腫形成和晚期腦細胞凋亡等過程中起重要作用，這在理論上有力的支持了腦出血治療以手術(shù)為主導的理念。外科在治療腦出血方面提倡微創(chuàng)手術(shù)，鉆孔引流術(shù)是其中重要方法之一。

3.1 術(shù)前定位 用較高密度的標記物貼在腦出血大致相對的顱表投影區(qū)域，然后進行CT掃描。根據(jù)CT所顯示腦出血和顱表標記物的關系，將最佳入顱穿刺點非常準確的直接定位標記在顱表頭皮上。我們采用電極貼為標記物，取材方便，無菌;這樣選擇好穿刺點后，再測量出深度、方向。

3.2 手術(shù)時機 手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［1］。在血腫周圍腦實質(zhì)發(fā)生水腫之前清除血腫，可減輕血腫壓迫及腦水腫所致的嚴重損害。根據(jù)高血壓腦出血的病理生理機制及相關文獻［2、3］，高血壓腦出血在20 ～30 min后大多已經(jīng)停止出血，6～7 h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時解除壓迫可避免腦組織繼發(fā)性損傷。血腫清除越早繼發(fā)性損害就越小，功能恢復也會更好。手術(shù)時機最好在6～24 h內(nèi)進行。此時手術(shù)出血大多已經(jīng)停止，血腫周圍組織變性、壞死、液化不甚明顯，腦水腫范圍局限，療效較好。一般也不會引起再出血。

3.2 術(shù)后處理 注意控制好血壓，不要太高，以防止再出血;術(shù)后及時復查頭CT，以決定是否再調(diào)整引流管和決定注入尿激酶的量。注意無菌操作，每天頭皮切口處要進行消毒2次，注藥時應用三通閥，防止倒流現(xiàn)象?？梢员苊怙B內(nèi)感染的可能;鉆空引流201例，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染。因為一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，治療起來很棘手，死亡率也很高。

頭皮標記定位下行高血壓性腦出血鉆孔引流術(shù)是一腫操作簡便易行的方法，特別在沒有立體定向儀及神經(jīng)導航設備的基層醫(yī)院和初學者中更能發(fā)揮其重要作用。同時這種方法也可以顱內(nèi)金屬異物、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤進行術(shù)前定位，臨床值得推廣應用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學.湖北科學技術(shù)出版社，1998:686-689.

［2］韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，372-373.

［3］Sundt TM，Piepgras DG，Marsh WR，et al.Saphenous vein bypass grafts for giant aneurysms occlusive disease.J Neurosurgy，1986，65(4):439-450.