李 衛(wèi) 余新林

輸卵管妊娠系異位妊娠俗稱宮外孕的一種表現(xiàn)形式,發(fā)生率占宮外孕的 90% ～95%[1]。輸卵管妊娠不僅導致妊娠的必然終結,威脅妊娠婦女的生命,且以后再次成功妊娠的機率小于 50%[2]。隨著陰道超聲、高度敏感的人類絨毛膜促性腺激素放射免疫法的應用,以及臨床醫(yī)師的警覺,現(xiàn)在 80%以上的異位妊娠在破裂前就可以確診了[2]。由于與再次妊娠結局密切相關,未破裂輸卵管妊娠的處理顯得尤為重要?，F(xiàn)對我院收治的 30個病例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文病例選自 2008年 1月-2009年 12月在我科住院治療的未破裂輸卵管妊娠的患者共 30人。年齡 19～45歲,平均年齡 35±10歲,一般停經(jīng) 6～8周。27例病人有不規(guī)則陰道流血及輕微腹脹腹痛,3例患者因月經(jīng)延遲就診,無自覺癥狀。

1.2 診斷

1.2.1 停經(jīng)史 雖然有的病人沒有明顯的停經(jīng)史,

但所有病人都有月經(jīng)延遲至少一天的病史。

1.2.2 B型超聲檢查 所有病例均安排該項檢查。子宮內(nèi)不見孕囊,內(nèi)膜增厚;宮旁一側見邊界不清、回聲不均勻的混合性團塊,有時可見包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動,若宮內(nèi)宮外持續(xù)見不到異?；芈?動態(tài)監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素(HCG),若HCG未倍增或下降,仍按輸卵管妊娠診斷處理。

1.2.3 妊娠試驗 所有病例均做血HCG滴度試驗,均為陽性。

1.2.4 后穹窿穿刺不做為常規(guī)檢查項目,只有患者肛墜明顯和 B型超聲提示盆腔有積液才執(zhí)行。

2 治療與結果

本組 30例病例,12人行藥物保守治療,1人行子宮動脈栓塞治療,17人行腹腔鏡下手術治療。

2.1 藥物治療 治療指征嚴格按包塊直徑﹤ 3 cm,HCG﹤ 2 000 U/L,腹腔無出血原則執(zhí)行。其中 5例單純用米非司酮 50mg口服,每天兩次治療 1周,最大劑量 700 mg,用藥 1周內(nèi)每 3 d查血 HCG 1次,1周后每周查HCG 1次;HCG下降 1個對數(shù)值認為治療有效,可出院門診復查HCG至正常值,若HCG下降﹤ 15%需再次收住院觀察,3例HCG降至正常以下達到治愈,降至正常時限約一月。一例因不能耐受HCG緩慢下降而行腹腔鏡手術,1例因HCG下降明顯但未降至正常用藥 10 d輸卵管破裂急診腹腔鏡手術,1例用藥過程中HCG不降反升,輸卵管破裂造成病人休克,急診開腹手術。7例行氨甲喋呤(MTX)20 mg肌注,每天 1次連續(xù)治療 5 d,其中 1例病人用藥達 300 mg,治療過程中附件包塊一度沒有縮小反增大,但腹腔沒有活動性出血,HCG亦沒有上升,只是下降緩慢,HCG降至正常值時間約 60 d,包塊隨之消失。用藥后隨訪同米非司酮患者。其中兩例患者HCG﹥ 10 000 U/L堅決要求藥物治療而失敗,導致開腹手術補救。1例患者用 5佛尿嘧啶單次雙側子宮動脈栓塞治療,HCG 1月后降至正常。所有藥物治療患者均未出現(xiàn)明顯藥物副作用,栓塞患者出現(xiàn)可以忍受的腹痛,對癥處理后自然緩解,上述病例最短住院時間是 3周。

2.2 手術治療 附件區(qū)包塊直徑﹥ 3 cm,HCG﹥2000U/L或者后穹窿穿刺抽出不凝血,滿足其中之一者,即刻在全麻下行腹腔鏡下腹腔探查術。如果孕囊種植在峽部或壺腹部直徑﹤ 1 cm則行輸卵管開窗取胚術,創(chuàng)面電凝止血,不做縫合,為防止術后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生,術前在輸卵管系膜注入MTX50 mg(生理鹽水稀釋至 20 mL);如果孕囊在輸卵管傘端則將其擠出,電凝止血,仍舊在系膜處注入50mgMTX;如果孕囊直徑﹥ 1 cm或者陳舊性宮外孕則行患側輸卵管切除術,中有 2例陳舊性宮外孕,本組病例未見到間質(zhì)部妊娠。17例患者的HCG在術后 24 h均降至術前的 50%以下,術后 3 d出院,兩周后復診血HCG均降至正常值以下,無一例中轉開腹。其中開窗取胚術出血量略多于輸卵管切除術,一例取胚術中出血電凝效果欠佳,行輸卵管切除術。有一例輸卵管切除術患者,一年后再次輸卵管妊娠破裂手術治療,輸卵管與周邊組織無粘連。

3 結 果

藥物治療的成功率是 85%,腹腔鏡下輸卵管整復+MTX輸卵管系膜注射治療的成功率是 100%。藥物治療的平均住院時間 30 d,腹腔鏡手術的平均住院時間 3 d。藥物治療的平均檢驗次數(shù)6次,腔鏡手術的平均檢驗次數(shù)是 3次。藥物治療無創(chuàng),腔鏡治療微創(chuàng)。

4 討 論

近 10年來,由于高敏感度的放射免疫測定HCG、高分辨 B型超聲尤其陰道 B型超聲的發(fā)展,診斷和治療性腹腔鏡的應用,使異位妊娠的早期診斷如輸卵管妊娠未破裂之前成為現(xiàn)實。因此,對未破裂輸卵管妊娠的處理,包括非手術的期待療法、化學藥物治療、腹腔鏡手術及保守性手術的廣泛開展成為可能。

中西醫(yī)結合非手術治療異位妊娠早已獲得成功,尤其獨到之處,不但可以避免手術,且可解決本病常合并的炎癥或腸粘連,有利于再次妊娠[3]。未破裂輸卵管妊娠的處理方式,取決于患者年齡的大小,有無生育要求,常見輸卵管妊娠部位、大小、結局狀況,包括出血程度及輸卵管損害程度,對側輸卵管狀況,少見特殊部位異位妊娠類型,術者技術水平及技術措施等綜合因素決定。根據(jù)患者的情況可行根治性輸卵管切除術、保留輸卵管的保守性手術、藥物治療和期待療法。由于目前的醫(yī)療環(huán)境較差,期待療法在我院沒有應用。本文雖未提供中醫(yī)治療的數(shù)據(jù),但是中醫(yī)治療是我國目前治療未破裂型輸卵管妊娠的方法之一,優(yōu)點是免除了手術創(chuàng)傷,保留了患側輸卵管,還可治療并存的炎癥和粘連,從而恢復輸卵管的功能。治療時應嚴格掌握手術指征,凡間質(zhì)部妊娠、腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)發(fā)育的應及早手術。化學藥物治療同中藥治療一樣,要把握嚴格的指征。如要求保留生育功能的年輕患者,沒有嚴重的肝、腎疾患,輸卵管妊娠包塊﹤3 cm,無腹腔內(nèi)出血,HCG﹤ 2 000 u/L,可全身也可局部用藥。主要化療藥物為氨甲喋呤,全身用藥方式為肌肉注射,局部用藥可在 B型超聲引導下穿刺將藥物注入輸卵管妊娠囊,也可在腹腔鏡下穿刺入妊娠囊抽取囊液后注入MTX。無論中醫(yī)還是西醫(yī)或中西醫(yī)結合藥物保守治療,均有很大的局限性,要符合嚴格的篩選條件,并且不會每例都成功,Yao和Tulandi[4]報道MTX單次給藥成功率是 74.4%,多次給藥成功率是 85.3%,局部注射成功率超生引導下是 81%,雖然局部應用MTX可能副作用發(fā)生率低,但給藥方式對患者和醫(yī)師都不方便。

與藥物治療相比較,手術治療有如下優(yōu)點:住院時間短、重復抽血化驗HCG頻率低、沒有化療藥物副作用,術后宮內(nèi)妊娠率腹腔鏡手術和化療組沒有差別[5],并且是化療失敗的唯一補救措施。

綜上所述,未破裂輸卵管妊娠的最有效也是終極的治療方法是手術治療,手術治療包括開腹手術和腹腔鏡下手術,與開腹手術比較,腹腔鏡手術具有術后粘連發(fā)生率低、恢復快、住院時間短、對病人造成的創(chuàng)傷小、術后無需止痛等優(yōu)點,況且,這項技術比開腹手術術后妊娠率高[2]。隨著腔鏡設備和器械的完善,腔鏡手術技術的不斷成熟,輸卵管的手術已經(jīng)基本由腹腔鏡手術取代。腹腔鏡手術可以治療所有類型的輸卵管妊娠,手術方式分為保留輸卵管的保守性手術和切除輸卵管的根治性手術。對于要求保留生育功能的患者,采取何種手術方式,一直存在爭議。Becker S[6]報道:如果沒有其他不孕因素存在,腹腔鏡下輸卵管整形手術和輸卵管切除術后的患者的宮內(nèi)妊娠率沒有差別;如果術前存在其他不孕因素,輸卵管整形手術(清除胚囊保留輸卵管)后的患者宮內(nèi)妊娠率是 75%,輸卵管切除術后的患者的宮內(nèi)妊娠率是 40%,差異有顯著性(P＜0.05)。Cheong Y[7]倡導腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠,尤其提倡輸卵管整復術,因為據(jù)他總結:輸卵管整復術后患者的妊娠率較輸卵管切除術患者的妊娠率高,盡管宮外孕復發(fā)率和持續(xù)宮外孕發(fā)生機率也略高一點。他認為對于術后持續(xù)性低水平的HCG陽性者,可用MTX治療補救。本院在手術當中應用MTX效果顯著,值得推廣。我國腹腔鏡專家劉彥教授認為[8],輸卵管整復術手術方法的成功在很大程度上取決于手術者的手術技巧熟練程度及術者對輸卵管妊娠狀況的判斷。對存活的胚胎及絨毛侵蝕較深的輸卵管妊娠,切開輸卵管時,常常會遇到較為明顯的出血而使手術失敗。因此,當與輸卵管切除相比保守性手術治療沒有明顯優(yōu)勢時,或患者已生育有健康的子女,建議以切除輸卵管為宜。

眾所周之,精神心里因素是繼發(fā)性不孕的原因之一,一側輸卵管切除術后的患者,認為自己失去了一樣器官,是不完美的女人,對再次妊娠的能力自我懷疑情緒緊張,造成惡性循環(huán),人為降低了術后妊娠率。保留輸卵管無論其是否有功能,患者心里得到安慰,從人文科學角度講,是恰當?shù)闹委煼绞?。通過近年來大量的臨床研究資料表明,腹腔鏡下保留未破裂的妊娠輸卵管可以提高術后宮內(nèi)妊娠率。自1970年以來,已經(jīng)提倡未破裂宮外孕保守處理來保留輸卵管功能。經(jīng)過時間和實踐的檢驗,隨著腹腔鏡技術的推廣和應用,手術技術日漸成熟,對未生育過或希望有更多孩子的未破裂輸卵管妊娠患者,腹腔鏡下保留輸卵管加MTX輸卵管系膜注射治療會受到患者和醫(yī)生的青睞,有可能會成為該種疾病的首選治療方案。

參考資料

[1]豐有吉,主編.婦產(chǎn)科學,第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.67.

[2]崔 恒,主譯.婦科腹腔鏡手術治療原則與技巧,第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.170.

[3]劉新民,主編.婦產(chǎn)科手術學,第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.415.

[4]Yao M,TulandiT.Current status of surgical and nonsurgicalmanagement of ectopic pregnancy.Fertil,1997,67:421.

[5]MoellerLB,Moeller C,Thomsen SG,et al.Success and spontaneous pregnancy rates follow ing systeMicmethotrexate versus laparoscopic surgery for tubal pregnancies:A randomized tria.l Acta Obstet GynecolScand,2009,11:1-7.

[6]Becker S,Solonayer E,Hornung R,et al.Opti mal treat ment for patientswith ectopic pregnancies and history of fertility-reducing factors.A rch GynecolObstet,2009,10.

[7]Cheong Y,L iTC.Controversies in themanagement of ectopic pregnancy.Reprod Biomed Online,2007,15(6):740.

[8]劉 彥,主編.實用婦科腹腔鏡手術學.第 1版.北京:科學技術文獻出版社,1999.83.