劉 珍 馮 帆 謝廣妹 楊 杰

多囊卵巢綜合征 (PCOS)是育齡婦女常見的一種極為復(fù)雜的內(nèi)分泌及糖代謝異常所致的疾病,以雄激素過多及長期無排卵為特征[1]。在排卵障礙性不孕中約占 75%[2]。由于 PCOS患者雙側(cè)卵巢內(nèi)存在大量小卵泡,即不能周期性產(chǎn)生成熟卵泡,又因其常常對促排卵藥物不敏感或抵抗,用藥量稍大則有引起卵巢過度刺激綜合征 (OHSS)的風(fēng)險(xiǎn),給臨床治療不孕癥造成極大的困難。因此部分患者需要借助體外授精-胚胎移植 (I VF-ET)獲得妊娠。我院對 79例 PCOS患者實(shí)施 I VF-ET助孕,未孕 50例中有 21例在術(shù)后自然妊娠,究其機(jī)制考慮與大量卵泡液的抽吸有關(guān)?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自 2003年 8月—2009年 6月來我院生殖醫(yī)學(xué)研究所就診的不孕癥患者,根據(jù) 2003年ESHRE/ASRM對 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],診為 PCOS的排卵障礙患者,臨床多次促排卵治療無效,經(jīng)夫婦雙方同意后實(shí)施了 I VF-ET助孕共 79例 (除外合并雙側(cè)輸卵管阻塞、男方阻塞性無精或嚴(yán)重少、弱、精癥及其它因素不孕者)。

1.2 方法 根據(jù)患者的具體情況給與 2～5周期的達(dá)因 35(或媽富隆)、二甲雙胍等進(jìn)行預(yù)治療。在周期第 21天肌注長效達(dá)菲林 1.1～1.3mg降調(diào),月經(jīng)第 3～8天果納芬 1～2支 /日啟動(dòng),根據(jù)卵泡生長情況適時(shí)加減用藥量或適當(dāng)應(yīng)用 HMG。當(dāng) B型超聲檢測見到雙側(cè)卵巢有 2個(gè) 1.8 cm、3個(gè) 1.7 cm或 4個(gè) 1.6 cm的卵泡時(shí),晚上 9點(diǎn)肌注 HCG 5 000～10 000單位,34～36 h在陰道 B型超聲引導(dǎo)下穿刺取卵,盡量吸凈所有的卵泡和卵泡液。取卵后按本所實(shí)驗(yàn)室常規(guī)行 I VF,于采卵后 48 h或 72 h選優(yōu)質(zhì)胚胎在腹部B型超聲監(jiān)測下進(jìn)行移植。黃體酮 60mg/日肌注,進(jìn)行黃體支持,ET后 14～16 d行尿早孕試驗(yàn)。陽性測血 HCG,ET后 35 d B型超聲下看到宮內(nèi)妊囊、胎芽及胎心管搏動(dòng)診為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用組間均數(shù)t檢驗(yàn)取a=0.05,P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

79例 PCOS實(shí)行 I VF-ET患者中,2例用藥一周后仍無大卵泡生長取消周期,其余 77例 ET后妊娠27例,流產(chǎn) 1例 (孕 55天 ),臨床妊娠率 35.06%(27/77)。未孕 50例中有 21例在此后不同時(shí)間自然妊娠。其中 19例在取卵后 2～12月內(nèi)受孕,1例在取卵后 1年受孕,1例在取卵后 2年受孕,半數(shù)以上是在取卵后 6個(gè)月內(nèi)受孕。21例自然妊娠中有 1例因取卵后發(fā)生重度 OHSS放棄移植,將胚胎全部凍存 ,見表 1,表 2。

表 1 79例 PCOS患者行 IVF-ET的情況及結(jié)果

表 2 21例自然妊娠與 29例未孕者的情況(均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討 論

3.1 PCOS排卵障礙的理論基礎(chǔ) 持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的重要特征。下丘腦-垂體-卵巢 (H-P-O)軸調(diào)節(jié)功能異常是內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)。由于垂體分泌過量的促黃體生成素(LH)刺激卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過量的雄激素。卵巢內(nèi)高雄激素抑制卵泡成熟,不能形成優(yōu)勢卵泡,但大量小卵泡中的雌二醇和外周轉(zhuǎn)化的雌酮使 LH呈持續(xù)高水平,無周期性,不形成 LH峰[4]。促卵泡素 (FSH)呈低水平,持續(xù)刺激小卵泡發(fā)育但無優(yōu)勢卵泡形成,無排卵。還有人認(rèn)為 PCOS患者存在竇卵泡顆粒細(xì)胞凋亡異常[5]。竇卵泡期受促性腺激素、高雄激素的作用,卵泡發(fā)育呈現(xiàn)停滯狀態(tài),既不閉鎖也不形成優(yōu)勢卵泡。形成卵巢多囊樣改變和持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)。這也是導(dǎo)致PCOS患者不排卵和不孕的主要原因。

3.2 PCOS藥物抵抗的處理 常規(guī) PCOS的治療為先減輕體重 、增加胰島素的敏感性、降低血中睪酮水平,然后藥物促排卵治療達(dá)到懷孕的目的。但仍有 15～20%的患者藥物治療無效,發(fā)生未破裂卵泡黃素化和藥物抵抗。且促排卵用藥水平難以控制,用藥量稍大則有引起 OHSS的風(fēng)險(xiǎn),長期用藥有導(dǎo)致卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)[6]?；颊邔﹂L期無結(jié)果的促排卵產(chǎn)生心理障礙和失去信心。在所行 I VF-ET助孕的79例 PCOS患者均屬此類情況。79例 I VF-ET助孕的患者中 2例取消周期,27例新鮮周期妊娠。未孕50例中有 21例自然妊娠。術(shù)后自然妊娠率達(dá)42%,考慮與取卵時(shí)大量卵泡液的抽吸有直接關(guān)系。3.3 PCOS卵泡穿刺后自然妊娠的機(jī)制 PCOS患者的基本病理生理改變是卵巢產(chǎn)生過多雄激素和垂體分泌過多的LH。穿刺取卵的同時(shí)抽吸了大量的卵泡液,減少了卵泡內(nèi)雌二醇水平和卵巢內(nèi)雄激素的生成[7],雄激素水平降低后通過對垂體的反饋?zhàn)饔檬?I H水平下降,FSH水平升高,改變 IH/FSH比值。卵泡液的抽吸減少和消除了原卵泡中異常激素和各種因子水平對卵巢功能的影響,卵巢內(nèi)雄激素分泌減少,調(diào)節(jié)因子、生長因子的合成也趨向正?；?使 H-P-O軸功能恢復(fù)正常,卵巢內(nèi)環(huán)境改善恢復(fù)正常調(diào)控,體內(nèi)激素水平正常,恢復(fù)排卵功能而受孕。抽吸卵泡液的同時(shí)也損壞了部分卵巢簡質(zhì),導(dǎo)致卵巢內(nèi)雄激素合成減少,解除了優(yōu)勢卵泡選擇受阻和減少對卵泡成熟的抑制[8],使卵巢恢復(fù)自然排卵并受孕。卵泡抽吸后竇卵泡數(shù)減少,內(nèi)分泌狀況在短期內(nèi)得到改善,月經(jīng)周期縮短,恢復(fù)自然排卵。這也是大部分患者取卵后半年內(nèi)即自然妊娠的原因所在。

3.4 PCOS的外科治療 對 PCOS進(jìn)行外科治療:①卵巢楔形切除術(shù):將雙側(cè)卵巢各楔形切除 1/3可降低雄激素水平,提高排卵率。但術(shù)后卵巢周圍粘連發(fā)生率較高,現(xiàn)已很少應(yīng)用。②腹腔鏡下卵巢打孔術(shù):在腹腔鏡下對多囊卵巢應(yīng)用電針或激光打孔,每側(cè)卵巢打孔 4個(gè),促使卵巢自發(fā)排卵,50%的PCOS患者可由此獲得妊娠[9]。但由于手術(shù)可能引起粘連、卵巢功能下降等并發(fā)癥,故這種療法的長期效果還有待進(jìn)一步觀察。卵泡穿刺后自然妊娠的機(jī)理與上述兩種方法相同,更重要的是:B型超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)有不開刀、不住院、操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全、對卵巢損傷較小、不粘連、可重復(fù)進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)此原理,近幾年來時(shí)有對 PCOS患者直接進(jìn)行B型超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺,抽吸小卵泡的報(bào)道?？蛇_(dá)到與卵巢楔形切除術(shù)和腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)同樣的治療效果。對 PCOS患者直接行卵巢穿刺抽吸小卵泡與對 PCOS進(jìn)行 I VF-ET助孕相比,既減少了藥物超排卵的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又避免了 OHSS的風(fēng)險(xiǎn),還可對未成熟卵進(jìn)行體外培養(yǎng),能取得與使用FSH和 HMG相仿的療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié) 論

B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵巢穿刺抽吸小卵泡,治療對促排卵藥物抵抗的 PCOS,可改善卵巢的內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)自然排卵功能,提高妊娠率。并且有操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全、對卵巢損傷較小、不粘連、副作用小、患者依從性好、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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