黃 健 張 亞 皮士軍 于德先 李永強(qiáng)

1棗莊市立醫(yī)院耳鼻喉科 棗莊市 277100;2棗莊市立醫(yī)院病理科

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤 37例療效觀察

黃 健1張 亞2皮士軍1于德先1李永強(qiáng)1

1棗莊市立醫(yī)院耳鼻喉科 棗莊市 277100;2棗莊市立醫(yī)院病理科

鼻內(nèi)鏡手術(shù);鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤;下鼻道開窗術(shù)

內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Inverted papilloma,NIP)是鼻腔、鼻竇較常見的上皮源性良性腫瘤,多發(fā)于中老年人,以男性為多見,多數(shù)無不典型增生,少數(shù)可有程度不等的不典型增生,以致癌變,可表現(xiàn)為原位癌,甚至浸潤性癌,大的腫瘤惡變率高;另外因該腫瘤細(xì)胞有向粘膜上皮下基質(zhì)侵犯或擴(kuò)大的病理特性,使腫瘤易復(fù)發(fā)、易惡變,故手術(shù)徹底切除是治療成功的關(guān)鍵。既往多采用鼻側(cè)切開等鼻外手術(shù)入路治療該類疾病,手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血較多,部分患者遺留面部疤痕。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)開始應(yīng)用于 NIP的治療,2004年 5月—2007年 6月我科收治的 NIP患者 37例,現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例患者根據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查診斷為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤,其中男 27例,女 10例;年齡 18～67歲,平均45.6歲;均為單側(cè)發(fā)病,病程 6個月至 15年。其中左側(cè)鼻腔 20例,右側(cè)鼻腔 17例;首診 23例,復(fù)發(fā) 14例。根據(jù) 1997年韓德民的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[1]:I期:腫瘤局限于鼻腔或單個鼻竇 13例。n期:腫瘤侵犯鼻腔兩個以上解剖區(qū)域和(或)兩個以上鼻竇 12例。 nI期:復(fù)發(fā)性腫瘤,腫瘤侵犯全鼻腔或侵犯多個鼻竇,有明顯骨質(zhì)吸收 4例。W期:腫瘤侵犯至鼻外或有惡變傾向,本組無。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、鼻腔鼻竇CT(冠狀位)明確病變部位及范圍,根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式,37例手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。對 23例病變在鼻腔、篩竇、蝶竇和局限于上頜竇竇口周圍者采用鼻內(nèi)鏡鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)。全身麻醉氣管插管后局部用 1‰腎上腺素 1、2 ml收縮鼻腔黏膜,按Messer-klinger術(shù)式切除鉤突,開放篩竇、額隱窩、蝶竇,擴(kuò)大上頜竇自然口,在鼻內(nèi)鏡下用吸切器依次切除鼻腔內(nèi)、竇腔內(nèi)腫瘤組織,對于腫瘤基底部黏膜及黏骨膜用咬切鉗清理干凈即對局部施行骨骼化。對14例病變原發(fā)上頜竇內(nèi)和原發(fā)上頜竇口周圍侵犯竇腔者加下鼻道開窗術(shù)。以腎上腺素棉片暫時填塞于中鼻道內(nèi)止血,以上頜竇骨銼行上頜竇下鼻道前方開窗,以咬鉗逐步擴(kuò)大開窗口,下平鼻底,前近上頜竇前壁,在 30°及 70°內(nèi)鏡下吸引、刮除或鉗除病變組織,尤其要注意上頜竇底部及竇口附近。伴鼻中隔偏曲者,同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)后鼻腔填塞凡士林油紗條,配合抗生素、止血藥靜滴治療,48 h后分次抽取油紗條,予麻黃素滴鼻,術(shù)后 5 d出院。出院后第 1個月每周行內(nèi)窺鏡換藥 1次,經(jīng)下鼻道開窗口沖洗術(shù)腔,后每月復(fù)查 1次,3個月后改為半年復(fù)查 1次。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪 2～3年,術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生,34例患者術(shù)后無復(fù)發(fā),3個月后行內(nèi)窺鏡檢查見鼻腔通暢,術(shù)腔上皮化,自然竇口通暢。復(fù)發(fā) 3例,3例術(shù)后 1～2個月清理期間發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有瘤樣增生組織,經(jīng)再次處理 2個月后術(shù)腔上皮化,現(xiàn)隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

NIP是比較常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤,具有侵襲性、易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn),而其發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚,治療上仍以手術(shù)切除腫瘤為主[2]。既往多采用鼻外入路手術(shù)治療此類疾病,如柯-陸手術(shù)、面中部唇下掀翻術(shù)和鼻側(cè)切開入路等,雖然此入路視野寬闊,易于處理病變較廣泛的病例,但手術(shù)損傷較大,術(shù)中出血較多,由于裸眼分辨率有限,處理病灶較為粗糙,從而導(dǎo)致在肉眼觀察下發(fā)生小的瘤體組織殘留,術(shù)后面部遺留瘢痕,患者不易接受。

隨著內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)發(fā)展,以及 CT在鼻腔、鼻竇病變準(zhǔn)確定位上的應(yīng)用,為鼻內(nèi)鏡下徹底切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了可能。一些學(xué)者報告了應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除腫瘤,并取得了較好的效果。Schlosser等[3]報告 21例內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù),平均隨訪 41.9個月,4例復(fù)發(fā)。4例經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡治療后平均隨訪 18.7個月,未見再復(fù)發(fā)。能直視腫瘤邊緣的術(shù)野是保證手術(shù)成功的前提,鼻內(nèi)鏡手術(shù)照明好,多角度,視野清晰,能放大,準(zhǔn)確確定腫瘤部位,使一些肉眼難以辨清的殘留瘤體組織清晰可見,且不留面部瘢痕,克服了傳統(tǒng)術(shù)式的一些缺點(diǎn),并可保留正常的黏膜和骨結(jié)構(gòu)[4]。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)也有一定的局限性。當(dāng)病變涉及上頜竇或額竇時,尤其是上頜竇前壁、前下壁時,盡管應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以清晰地看到病變,但徹底切除比較困難。單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除易殘留病變,與單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關(guān)。根據(jù)病變范圍,我們逐漸將鼻內(nèi)鏡和下鼻道徑路聯(lián)合用于 NIP的手術(shù)切除[5]。對 14例病變原發(fā)上頜竇內(nèi)和原發(fā)上頜竇口周圍侵犯竇腔者,聯(lián)合下鼻道入路并在多角度內(nèi)鏡指引下,可以比較細(xì)致的處理竇內(nèi)微小病灶,有效降低了復(fù)發(fā)率。

通過本次研究,鼻內(nèi)鏡治療 NIP的優(yōu)點(diǎn)是:鼻內(nèi)鏡入路簡捷,術(shù)野清晰,操作簡單,可多角度放大處理病變,仔細(xì)徹底切除腫瘤,避免腫瘤組織殘留;可同時處理鼻腔及鼻竇的其他病變;術(shù)后隨訪直觀簡便,能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與惡變;手術(shù)經(jīng)鼻腔施行,避免了面部切口;術(shù)后能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和黏膜,有利于鼻腔功能恢復(fù)?？傊?徹底切除腫瘤、定期的鼻內(nèi)鏡檢查和堅持隨訪是治愈 NIP的關(guān)鍵。

[1] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:146-148.

[2] 馬文新.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù) 32例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2008,5(14):387-388.

[3] Schlosser RJ,Mason JC,Cross CW.Aggressive endoscopicresection of inverted papilloma:an apdate[J].Otolaryngol head Neck Surg,2001,125(1):49-53.

[4] 李學(xué)忠,張立強(qiáng),王天鐸,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].臨床耳鼻喉科雜志,2004,18(10):630-631.

[5] 熊建,蔡華成.鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合下鼻道開窗治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(12):63-65.

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