李彥鋒，梁培和，孫中義，張 軍，張 勇，畢 罡，葛成國，萬江華，王洛夫，靳風爍

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

血精是男科領(lǐng)域較為常見的一種臨床癥狀。通常人們認為血精是一種良性自限性疾病[1]，僅需簡單抗感染等保守治療。但臨床上存在部分嚴重頑固性血精癥患者，采用各類常規(guī)保守治療措施無效或反復(fù)復(fù)發(fā)。該類患者不但對長期血精存在嚴重焦慮，而且客觀上也可能存在潛在的其他嚴重病理性改變的風險[1]，要求采用更進一步的治療措施。為此，本科自2008年12月至2010年7月門診共接診以長期血精伴有無精子癥、精液量減少、腰骶部脹痛、排尿困難等為主要表現(xiàn)，經(jīng)長期反復(fù)藥物治療無效的患者21例，嘗試選擇經(jīng)尿道內(nèi)鏡下的微創(chuàng)診斷和治療技術(shù)，獲得非常滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者均經(jīng)過長期反復(fù)抗感染、止血等藥物保守治療無效，存在嚴重頑固性血精癥狀，年齡24～77歲，平均45.4歲，病史1～10年，平均5.6年。主要癥狀為頑固性嚴重血精，多為持續(xù)性，部分為反復(fù)間斷性血精，射出暗紅色陳舊性血性液體，或伴少許血凝塊;同時其伴隨癥狀還包括會陰部及腰骶部隱痛、酸脹不適、精液量減少、射精快感消失、射精痛、射精后會陰部隱痛不適或尿頻、尿急、排尿困難等;2例因男性不育癥就診，精液常規(guī)檢查示無精子。體格檢查中泌尿系統(tǒng)及外生殖器均未發(fā)現(xiàn)陽性體征。肛檢:2例發(fā)現(xiàn)前列腺區(qū)域明顯囊性擴大，4例有前列腺區(qū)域輕壓痛，1例示一側(cè)精囊顯著擴大，呈囊性感，其余無明顯陽性體征。常規(guī)行經(jīng)直腸超聲(trans-rectalultrasonography，TRUS)篩選性檢查，特征性改變包括:前列腺內(nèi)中線區(qū)域或偏向一側(cè)的囊性結(jié)構(gòu)或液性暗區(qū);偶伴團塊狀增強回聲，后伴聲影，提示結(jié)石或鈣化形成;精囊增大并呈囊性擴張;精囊區(qū)域的囊性或液性暗區(qū)。64排螺旋CT檢查顯示:前列腺中線區(qū)域或偏向一側(cè)的射精管走形區(qū)域低密度影或囊性結(jié)構(gòu);偶伴單發(fā)或多發(fā)性鈣化影;雙側(cè)或單側(cè)精囊腺明顯增大，橫徑超過1.5cm;精囊區(qū)域顯著增大的囊性結(jié)構(gòu)等。

1.2 方法 21例患者均采用經(jīng)尿道途徑，應(yīng)用美國ACMI順康電切鏡，首先對前列腺部尿道及整個膀胱進行常規(guī)觀察，均未發(fā)現(xiàn)充血、出血、血管畸形、曲張、新生物等。退鏡觀察精阜，多見精阜較正常顯著隆起、增大，中央可見細小的射精管開口。采用自行改進的電切環(huán)，主要是將前端約5 mm寬度的電切環(huán)修整為約2～3 mm的電切環(huán)，并根據(jù)需要調(diào)整其彎曲的角度，以利精確切割組織，減少局部創(chuàng)傷。小心切開精阜，使隆起的精阜處變平或輕微凹陷，此時通?？娠@露雙側(cè)射精管開口，射精管如無擴張，一般難于辨認其開口，此時助手食指伸入肛門內(nèi)，對雙側(cè)精囊區(qū)域進行擠壓按摩，即可觀察到射精管內(nèi)流出乳白色略帶膠凍狀液體或暗紅色、咖啡色血性液體，從而可分辨射精管開口及是否單側(cè)或兩側(cè)精囊或射精管存在血精。選擇流出暗紅色、咖啡色液體一側(cè)，必要時應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)，取冷刀小心向12∶00方向挑開，即可見顯著囊性擴大的射精管或囊腫并有血性液體溢出，換輸尿管鏡觀察，部分患者可見射精管內(nèi)黃褐色結(jié)石堆積，射精管囊腫遠端側(cè)后方一般可見菲薄半透明膜狀物覆蓋的精囊開口或裂隙狀精囊開口，血精嚴重者可見從精囊開口處溢出明顯血性液體。直接應(yīng)用輸尿管鏡戳開精囊開口，伸入精囊內(nèi)，可見蜂窩狀黃白相間的精囊內(nèi)壁或精囊內(nèi)囊腫，從而對精囊進行觀察、沖洗、電灼或囊腫切開。部分患者囊腫位于中線區(qū)域，與射精管及精阜無交通，切開囊腫其內(nèi)未見血性液體，而是清亮無色液體，且囊腫各壁完整，未見與精囊的交通，此時，通過肛門擠壓按摩精囊，囊腫壁外側(cè)可見沿射精管溢出的血性精液，證實該類囊腫為Mullerian囊腫，導(dǎo)致射精管梗阻，引起血精。遂同上法切開擴大射精管并進行精囊的沖洗和觀察。

2 結(jié) 果

21例患者均成功進行經(jīng)尿道途徑的射精管、精囊診斷性觀察并微創(chuàng)切開等治療。手術(shù)時間 20～65 min，平均34 min。失血量10～50 m L，平均30 m L。無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中常規(guī)行精囊組織活檢，術(shù)后病理檢查證實所取精囊組織均顯示非特異性慢性炎癥，無結(jié)核、腫瘤等發(fā)現(xiàn)。所有患者隨訪2～20個月，平均8個月，均述術(shù)前血精癥狀及伴隨癥狀消失，恢復(fù)性生活后均存在正常射精和性高潮快感，伴有無精癥及精液量減少的2例患者術(shù)后精液常規(guī)檢查出現(xiàn)大量精子，精液量較術(shù)前顯著提高，術(shù)后1個月復(fù)查精液常規(guī)示精子密度為(16.7～19.5)×106/m L，精子活率為 35.3%～47.5%，A+B級精子比例為11.7%～25.6%。

圖1 1例反復(fù)血精10年患者精囊前列腺區(qū)域CT影像

根據(jù)術(shù)中所見，將前列腺、射精管及精囊區(qū)域的主要異常表現(xiàn)進行歸類，顯示21例血精患者中，15例可見精阜較正常顯著隆起、增大，6例精阜未見明顯改變;明確存在偏離中線的射精管囊腫(Wolffian囊腫)者7例，其中左側(cè) 6例，右側(cè)1例，大小(0.8×1.0)～(1.4×1.6)cm;位于精阜深部中線區(qū)域的Mullerian囊腫或前列腺囊腫9例，大小(0.8×0.8)～(2.5×4.0)cm;未發(fā)現(xiàn)射精管區(qū)域囊腫者5例;與精囊交通的囊腫內(nèi)均被暗紅色或咖啡色渾濁液體充填。囊腫內(nèi)同時伴發(fā)單個或多個結(jié)石或鈣化者8例，結(jié)石多呈黃褐色，大小(0.3×0.3)cm～(0.5×0.7)cm(圖1);在9例位于中線部位的囊腫中，4例與雙側(cè)精囊及射精管無交通，提示符合 Mullerian囊腫(圖2)，5例于內(nèi)壁的側(cè)后方可見明顯卵圓形裂隙狀精囊開口，或被菲薄半透明膜狀物覆蓋的精囊開口，提示符合前列腺囊腫。通過該開口觀察可見一側(cè)或雙側(cè)精囊內(nèi)大量咖啡色或暗紅色液體溢出，部分患者一側(cè)或雙側(cè)精囊顯著擴張，表面多呈凹凸不平之黃白相間蜂窩狀結(jié)構(gòu)，類似存在長期排尿困難、具有廣泛小梁形成之膀胱內(nèi)壁。

根據(jù)患者術(shù)前檢查情況，B超檢查存在陽性改變者18例，占85.7%。CT檢查存在陽性改變者19例，占90.5%。

圖2 1例反復(fù)血精10年伴梗阻性無精癥患者精囊前列腺區(qū)域CT影像

3 討 論

3.1 有關(guān)血精的病因?qū)W 血精通常被認為是一種自限性良性疾病，臨床醫(yī)生往往籠統(tǒng)認為其多源于慢性精囊炎。一般多見于40歲以下的中青年[2]。而對于年齡大于40歲的患者，血精可能和潛在的更加嚴重的病理改變相關(guān)聯(lián)[1]。為此，對于復(fù)發(fā)和有癥狀的血精癥患者，需要進行系統(tǒng)深入的檢查，以排除可能的嚴重病理學(xué)改變并解除患者的焦慮。

從精液構(gòu)成分析，血精顯然多來自精囊及前列腺部。精囊為上寬下窄、反復(fù)迂曲的囊性結(jié)構(gòu)，精囊腺排泄管與輸精管壺腹在前列腺的后上方匯合，形成左右成對的射精管，射精管長約1～2 cm，近端管腔直徑約(1.7±0.3)mm，中段約(0.6±0.1)mm，末端開口處僅(0.3±0.1)mm[3]。顯然，上述解剖特征決定了該段生殖道極易梗阻，后尿道及精阜附近各種原因所致的炎癥均可累及精囊排泄管，發(fā)生梗阻，使精囊出現(xiàn)潴留性膨大，表現(xiàn)為繼發(fā)性精囊炎。

本組21例長期嚴重血精患者，均經(jīng)過反復(fù)保守性治療，未能獲得緩解，顯然需要考慮到存在潛在重要病理性改變的可能性。通過采取本項微創(chuàng)性診治技術(shù)措施，發(fā)現(xiàn)達33.3%(7/21)的患者存在射精管囊腫導(dǎo)致的生殖道梗阻;19.0%(4/21)的患者存在既與射精管開口無交通，又與精囊無交通的Mullerian氏囊腫并導(dǎo)致梗阻;23.8%(5/21)的患者存在開口于精阜，與雙側(cè)精囊開口相交通的前列腺囊腫并導(dǎo)致梗阻;38.1%(8/21)的患者在囊腫內(nèi)形成結(jié)石或鈣化。上述囊腫患者均同時伴發(fā)一側(cè)或雙側(cè)精囊顯著擴張，內(nèi)被血性精囊液充填，偶伴精囊囊腫。23.8%(5/21)的患者雖未發(fā)現(xiàn)輸精管區(qū)域囊腫或擴張，但其精囊明顯擴張，而且經(jīng)過精阜切開并輸精管切開處理后，隨訪證實該類患者血精癥狀也完全消失，表明該類患者血精的原因仍然可能是生殖道遠端如射精管遠端開口的不完全梗阻。Turek等[4]認為射精管梗阻具有下列4條之一即可診斷:(1)精囊擴張直徑大于1.5cm;(2)射精管擴張(經(jīng)直腸超聲檢查);(3)精阜內(nèi)或射精管鈣化、結(jié)石形成;(4)在近精阜中線或偏離中線處存在囊腫，即提示Mullerian囊腫或Wolffian囊腫。本組患者術(shù)中所見，結(jié)合相關(guān)B超和C T檢查結(jié)果表明90.5%(19/21)患者明確存在射精管梗阻。因此，射精管梗阻及其梗阻基礎(chǔ)上的精囊慢性炎癥是本組頑固性血精癥的最主要病因。

3.2 有關(guān)診斷技術(shù) 對于頑固性血精及伴發(fā)其他癥狀的患者，除進行詳細詢問病史及全身檢查，并作必要的化驗如血尿常規(guī)、前列腺液及精液分析、肝腎功能、凝血功能及PSA檢查外，影像學(xué)檢查是進一步判斷精囊前列腺區(qū)域重要病理性改變的主要措施，包括經(jīng)直腸前列腺精囊 B超、盆腔 CT、M RI等。Papp等[5]報道121例血精患者，未能找到明確病因的特發(fā)性血精占15%，較以往報道認為的特發(fā)性血精30%的比率[1]大幅降低，顯示隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，以往所指的特發(fā)性血精多數(shù)能找到病因并作出診斷。Yagci等[6]對54例血精患者作 TRUS，發(fā)現(xiàn)異常者達94.5%，提示T RUS能明確大多數(shù)血精癥的病因。國內(nèi)一組報道顯示53例血精患者中超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常者47例，占88.7%[7]。本組B超檢查發(fā)現(xiàn)陽性改變者約為85.7%，可見T RUS可作為血精患者基本的首選影像學(xué)檢查。本組患者常規(guī)進行了64排C T檢查，結(jié)果顯示90.5%的患者均存在明顯陽性改變，盡管從C T平掃圖片觀察，含有血性精液的囊性結(jié)構(gòu)與正常前列腺和精囊結(jié)構(gòu)對比度較差，但病史和前列腺精囊部的形態(tài)大小結(jié)構(gòu)改變，對于病因?qū)W判斷具有重要價值。有文獻報道，M RI的三維切面成像，有更好的軟組織結(jié)構(gòu)分辨力，能顯示前列腺、精囊、輸精管壺腹及射精管多層面更精確的結(jié)構(gòu)變化，尤其是能夠明確顯示精囊和前列腺的出血，被認為是男性性腺、附屬性腺及其導(dǎo)管影像學(xué)檢查的金標準[8-9]。本組由于沒有常規(guī)進行MRI檢查，未做深入總結(jié)，有待進一步積累病例后觀察分析。本組所有病例在上述B超、CT檢查的基礎(chǔ)上，均選擇了經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡的診斷性觀察并微創(chuàng)治療。作為一種診斷手段，內(nèi)鏡可對膀胱頸及后尿道的血管畸形等異常病變進行排除，并可同時對射精管及精囊直接進行微創(chuàng)性治療。

3.3 有關(guān)微創(chuàng)治療技巧 血精的處理主要取決于3個因素:血精持續(xù)的時間和嚴重程度，患者的年齡和伴隨癥狀[1]。雖然大部分有明顯生殖道感染的血精患者可通過藥物治療，最近經(jīng)驗性無對照的證據(jù)提示，保列治治療某些原因的血精有一定作用，但癥狀嚴重保守治療無效的血精患者應(yīng)該在深入進行影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，分析內(nèi)在病因，并進行微創(chuàng)治療。針對生殖道遠端的常見病變，近年有學(xué)者報道可應(yīng)用8F半硬輸尿管鏡伸入射精管進行檢查和處理，如輸精管逆行插管造影及精囊的沖洗等[10]，也有報道采用等離子電切精阜、經(jīng)射精管逆行插管、精囊腺置管沖洗引流等[11-13]，還有學(xué)者采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的精囊穿刺和抗生素持續(xù)灌洗等措施治療難治性血精[14-16]。

根據(jù)射精管和精囊區(qū)域的解剖特征并借鑒有關(guān)微創(chuàng)治療方法，本組頑固性血精患者均采用了經(jīng)尿道途徑內(nèi)鏡下的檢查和治療，總結(jié)該種微創(chuàng)處理血精癥的方法，術(shù)中注意事項和技巧主要是:(1)精阜的顯著隆起一般意味著該區(qū)域存在明顯梗阻，故可直接應(yīng)用電刀切除隆起的精阜;(2)如切除精阜后，深面不能直接顯露囊腫，或難以分辨射精管，需結(jié)合肛門內(nèi)精囊按摩，使血性液體從射精管溢出，從而或插入導(dǎo)絲進行引導(dǎo)，或直接沿之小心向深部電切或冷刀挑開;(3)根據(jù)術(shù)中所見囊腫是否偏離中線，是否與精囊相溝通可鑒別囊腫的類型，并據(jù)情況行單純切開、電灼或電切除處理;(4)對于較為深在的囊腫，需反復(fù)通過肛門指檢的輔助確認電切的深度，避免損傷直腸;(5)如果是射精管囊腫，通過該囊腫通常僅能觀察到一側(cè)的精囊情況，需注意結(jié)合雙側(cè)精囊按摩，確認對側(cè)精囊及射精管的通暢性，必要時可同時行對側(cè)射精管切開;(6)對于存在與精囊無溝通的Mullerian囊腫處理后，需繼續(xù)觀察和探查雙側(cè)射精管的通暢性;(7)可應(yīng)用輸尿管鏡對雙側(cè)射精管及精囊進行全面觀察;(8)如有精囊囊腫，可行囊腫切開、電灼和電切除等處理。結(jié)合有關(guān)文獻和本組經(jīng)驗分析，該微創(chuàng)診治手段療效滿意，未見明顯并發(fā)癥，不影響射精和性高潮，并顯著改善射精管梗阻性不育癥患者精液質(zhì)量，故臨床上可在嚴格掌握指征的情況下積極推廣使用。

[1]Dean E.Leoca′dio BS.S tein Hematospermia:etiological and management considerations[J].Int Urol Nephrol，2009，41(1):77.

[2]Kumar P，Kapoor S ，Nargund V.Haematospermia-a systematic review[J].Ann R Coll Surg Engl，2006 ，88(4):339.

[3]Nguren HT ，Etzell J，Turek PJ.Normalhuman ejaculatory duct anatomy:a study of cadaveric and surgical apecimens[J].J Urol，1996 ，155(5):1639.

[4]Turek PJ，Magana JO ，Lipshultz LI.Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction[J].J Urol，1996，155(4):1291.

[5]Papp GK ，Kopa Z，SzabóF，etal.Aetiology of haemospermia[J].Andrologia，2003，35(5):317.

[6]Yagci C，Kupeli S，Tok C，etal.Efficacy of transrectalultrasonography in the evaluation ofhematospermia[J].Clin Imaging，2004 ，28(4):286.

[7]張玲，高曉艷，凌毅，等.經(jīng)直腸超聲檢查在血精病因分析中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(10):698.

[8]Ahmad I，Krishna NS.H emospermia[J].J Urol，2007，177(5):1613.

[9]Furuya S，F(xiàn)uruya R，Masumori N ，et al.Magnetic resonance imaging is accurate to detectbleeding in the seminal vesicles in patients with hemospermia[J].Urology，2008，72(4):838.

[10]Li L，Jiang C，Song C，et al.Transurethral endoscopy technique with a ureteroscope for diagnosis and management of seminal tracts disorders:a new approach[J].J Endourol，2008 ，22(4):719.

[11]戴楓，周德泉，周敏.精阜切除精囊沖洗術(shù)治療頑固性血精[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(6):696.

[12]孟凡湘，劉彥軍，陳潛.微創(chuàng)治療精阜增生合并精囊腺炎58例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(9):2178.

[13]吳升，祝黎潔，胡根祥，等 經(jīng)尿道超脈沖等離子精阜切除精囊沖洗治療頑固性血精[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35(6):716.

[14]Zhang X，Gu B，Xu Y ，et al.Transrectal ultrasonographyguided transperinealbilateralseminalvesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia[J].Chin Med J，2008 ，121(11):1052.

[15]張凱，李淑清，賀占舉.經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下精囊穿刺灌注治療頑固性血精長期療效觀察[J].中華男科雜志，2005，11:452.

[16]Torigian DA，Ramchandani P.Hematospermia:imaging findings[J].Abdom Imaging ，2007 ，32(1):29.