羅曉陽 陳海泉 相加慶 胡鴻

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)因為手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，所以漸漸得到推廣。但是全腔鏡的食管癌根治術(shù)手術(shù)難度大，對術(shù)者要求高，而且手術(shù)費用大，所以目前尚未在我國全面開展。我們于2009年8月13日對本院1例中段食管癌患者施行了胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)，術(shù)中經(jīng)口輸送釘砧到食管殘端，以環(huán)行吻合器行胸頂胃食管吻合。手術(shù)過程順利，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 患者，男性，49歲，因“進食后胸骨后隱痛1月余”入院，體檢無明顯異常，術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒25～30 cm食管糜爛，活檢為小塊鱗狀上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變，胸部CT示食管管壁未見明顯增厚，上消化道造影示食管中下段局部管壁僵硬，管腔略狹窄。血生化、心電圖、肺功能等檢查均無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)過程 全麻起效后，雙腔氣管插管，行腹部、胸部手術(shù)。

1.2.1 腹部手術(shù) 患者取仰臥位，腹部取操作切口（圖1），置入腔鏡操作套管，氣腹，置入腔鏡及操作器械，以超聲刀游離全胃，其中胃左動脈以“血管直線切割縫合器”切斷，術(shù)中清掃食管旁、賁門旁淋巴結(jié)，以直線切割縫合器作管狀胃，未行幽門成型，經(jīng)腹壁置空腸造瘺管，關(guān)閉腹部切口。

圖1 腹部切口Fig.1 Abdominal incision

1.2.2 胸部手術(shù) 患者取左側(cè)90°臥位，左側(cè)單肺通氣，在胸部做4個切口并置入腔鏡操作套管（圖2）:胸腔鏡孔（10 mm）位于腋中線第8肋間，超聲刀孔（5 mm）位于第8肋間腋后線后2 cm，另外2個輔助孔（5 mm）分別位于肩胛骨尖端后方和第4肋間腋前線，用以牽引以及抓持。以直線切割縫合器切斷奇靜脈，全周游離胸段食管，上至胸頂，下至膈上，并在胸腔內(nèi)向下牽拉頸部食管，在胸頂部以直線切割縫合器切斷食管，經(jīng)口插入OrVil輸送系統(tǒng)（圖3）的胃管，在胸腔鏡下看到胃管觸及食管殘端時，以超聲刀垂直食管殘端縫合處切一小口，下拉出胃管，將釘砧放到食管殘端合適的部位，剪斷釘砧頭部與胃管的縫線，撤去胃管，經(jīng)膈肌食管裂孔上提管胃至胸腔，經(jīng)胃壁置入美外公司生產(chǎn)的25 mm環(huán)形吻合器，行胸頂胃食管吻合，吻合滿意，吻合結(jié)束后吻合口自動向上回縮，被胸廓入口處縱隔胸膜覆蓋，留置胃腸減壓，放置胸腔引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

圖2 胸部切口Fig.2 Thoracic incision

圖3 OrVil經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)Fig.3 Thrasorally placed anvil (OrVil)

2 結(jié) 果

手術(shù)歷時280 min，術(shù)中出血200 mL，未行胸腹部輔助切口，圍術(shù)期未輸血，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后病理為食管隆起型鱗狀細胞癌，中分化，腫瘤大小2 cm×1.5 cm×0.3 cm。侵及黏膜下層；未見脈管及周圍神經(jīng)侵犯；標本上、下切緣及另送上、下切緣均未見癌累及；食管淋巴結(jié)（0/5）；賁門旁淋巴結(jié)（0/13）未見癌轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后12 d出院。隨訪3個月，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，進食正常。

3 討 論

傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長，Bailey等［1］2003年報道1 777例開放食管切除手術(shù)的圍術(shù)期死亡率為10%，肺炎發(fā)生率為21%。Orringer等［2］報道1 085例開放食管切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率為4%，吻合口瘺發(fā)生率為13%。隨著手術(shù)器械的發(fā)展及外科醫(yī)生手術(shù)技巧的進步，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)慢慢得到大家的認可、接受和重視。De Paula等［3］1996年首次報道單純腹腔鏡經(jīng)食管裂孔的食管切除48例。Luketich等［4］2000年首次報道成功為77例患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，無需胸腹部小切口輔助。但是胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)是一項非常復(fù)雜的手術(shù)操作［5］，其最大的技術(shù)困難在于如何在胸腔鏡下順利完成胃食管吻合及消化道重建。我們曾于2007年報道胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)1例，術(shù)中器械吻合，釘砧是在胸腔鏡下經(jīng)食管殘端置入，但我們的經(jīng)驗是在胸腔鏡下經(jīng)食管殘端置入釘砧非常困難，容易造成食管殘端黏膜的損傷，而且釘砧置入后需要在胸腔鏡下完成殘端的荷包縫合和結(jié)扎，這需要非常扎實、高超的腔鏡操作技巧，費時長［6］。所以有外科醫(yī)師考慮將釘砧經(jīng)口置入，Wittgrove等［7］1994就曾報道在治療病態(tài)肥胖癥的手術(shù)中，嘗試將胃管的一頭與釘砧相連，術(shù)中經(jīng)口插入胃管，在胃管的引導(dǎo)下使釘砧到達食管殘端理想位置。但是，由于釘砧是圓形的，它在經(jīng)過口咽部、上段食管時可能導(dǎo)致口咽部及上段食管的損傷，為了使圓形的釘砧可以更順利地通過口咽部及上段食管，外科醫(yī)生做了很多努力，如頸部松解，口咽部的擴張，甚至是縮小氣管插管的氣囊，但是效果都不理想。本例患者所用的OrVil經(jīng)口釘砧輸送系統(tǒng)可以很好地解決了這個問題。在輸送過程中釘砧頭部保持傾斜可以使釘砧更方便地通過口咽部及上段食管，減少損傷，當釘砧與吻合器嵌合后，釘砧的頭部會自動恢復(fù)到平坦狀態(tài)，方便吻合。當然，在實際手術(shù)的過程中還是需要輕柔操作，因為釘砧還是有可能會卡在口咽部。根據(jù)Nguyen等［8］的經(jīng)驗，如果在牽拉胃管時覺得阻力過大，需要暫時停止牽拉胃管，將胃管向上送，當釘砧推出口腔可以重新牽拉胃管。

總的來說，利用經(jīng)口OrVil釘砧輸送系統(tǒng)來完成胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治胃食管吻合在技術(shù)上是安全可行的［9］。它與所有的腔鏡手術(shù)一樣具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、美觀等優(yōu)點，最重要的是，它與傳統(tǒng)的Ivor Lewis食管癌根治術(shù)相比，吻合更方便，吻合口的位置更高，因為無需從殘端置入釘砧，食管殘端不需行荷包縫合，我們可以將頸部食管向下牽拉后切斷，食管上切緣幾乎可以和頸部吻合時食管切緣的位置相仿，保證足夠上切緣，并降低吻合口瘺的發(fā)生。

目前國外資料顯示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的長期預(yù)后與開放手術(shù)相仿［9］，而國內(nèi)廣泛開展全腔鏡的食管癌根治所面臨的最大的困難是費用問題，如果不考慮經(jīng)濟因素，胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)應(yīng)該可以作為食管癌根治手術(shù)的一個很好的手術(shù)方案。

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［6］ 陳海泉, 相加慶, 繆瓏升, 等. 胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(8): 709-711.

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