文 禮，趙 龍，金 濤，張海燕，黃 蕾，楊曉楠，薛 平，夏 慶，劉續(xù)寶，程征宇

重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的臨床特點(diǎn)

文 禮1，趙 龍1，金 濤1，張海燕1，黃 蕾1，楊曉楠1，薛 平1，夏 慶1，劉續(xù)寶2，程征宇1

目的：探討重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的臨床特點(diǎn)。方法：回顧分析發(fā)病后72 h內(nèi)入院、病程中出現(xiàn)了感染并發(fā)癥且資料完善的66例患者的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)。結(jié)果：重癥急性胰腺炎伴感染患者的總病死率為37.9%，66例共繼發(fā)88個(gè)器官感染，共培養(yǎng)出76（49.7%）G-菌株、17（11.1%）G+菌株，60（39.2%）真菌株。胰腺感染占總感染病例的34.8%（23/66），伴有胰腺或胰周感染患者的病死率高于無胰腺感染患者（P＜0.05）。真菌感染32例，其中單純真菌感染4例，包括尿道2例，肺部和血液各1例，其余病例均伴有細(xì)菌感染。結(jié)論：重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺或胰周感染是最為嚴(yán)重的感染并發(fā)癥；真菌感染有增加的趨勢，臨床工作中要注意合理使用抗生素。

重癥急性胰腺炎;感染；多臟器功能衰竭

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科常見急腹癥之一，并發(fā)癥多，病死率高。急性期伴發(fā)的多器官衰竭和后期的感染并發(fā)癥是其主要死亡原因。2006年9月—2008年8月，我院收治發(fā)病后72 h內(nèi)入院、并發(fā)感染且資料完善的SAP 66例，占同期SAP 350例的18.86%，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 采用曼谷會議SAP及其局部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，SAP是指在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的基礎(chǔ)上有以下之一者：⑴有臟器功能障礙；⑵Rason評分≥3分；⑶急性生理和慢性健康評價(jià)指標(biāo)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡ,APACHEⅡ）評分≥8分；⑷Balthazar CT分級Ⅱ級或Ⅱ級以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi)入院，符合曼谷會議SAP及其局部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且病歷資料完善的所有患者。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種標(biāo)本或CT、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）抽吸物涂片或培養(yǎng)檢查有病原菌者。

1.2 一般資料 本組共66例，男38例，女28例；年齡16～80歲，平均（4.7±15.6）歲。膽囊或膽總管結(jié)石36例、酗酒8例、高脂血癥15例、妊娠1例，特發(fā)性6例,死亡25例。入院時(shí)平均Ranson評分為（5.2±2.0）分，CT評分為（7.8±2.3）分，APACHEⅡ評分為（14.9±4.1）分；并發(fā)急性呼吸功能不全（acute lung injury，ALI）54例、急性腎功能不全33例、肝功能不全31例、休克22例、腦病21例、腸麻痹55例。

1.3 感染器官及菌譜特點(diǎn) 66例共繼發(fā)88個(gè)器官感染，共培養(yǎng)出153個(gè)菌株，包括G－菌76（49.7%）株、G＋菌17（11.1%）株，真菌60（39.2%）株。肺部感染40（60.6%）例，感染平均時(shí)間為（11.7±12.5）d，培養(yǎng)出G－菌31株、G＋菌6株，真菌36株；胰腺或胰周感染23（34.8%）例，感染平均時(shí)間為（18.6±3.7）d，培養(yǎng)出G－菌33株、G＋菌8株，真菌6株；血液感染14例（21.1%），感染平均時(shí)間為(15.9±2.4)d，培養(yǎng)出G－菌12株、G＋菌3株，真菌7株；尿道和腸道分別感染7（10.6%）例和4（6.1%）例，感染時(shí)間分別為(18.3±7.6)d和(18.8±6.9)d，全為真菌感染。

1.4 胰腺感染及胰外器官感染的比較 根據(jù)感染器官和感染菌株特點(diǎn)，分別對比分析胰腺或胰周感染與胰外器官感染，單純細(xì)菌感染與合并真菌感染病例的臨床資料。

1.5 治療方法 均予以禁食、抑制胰腺分泌、維持水鹽平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治感染、營養(yǎng)支持等內(nèi)科基礎(chǔ)治療。并給予中藥“益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下”等綜合治療[2]。出現(xiàn)呼吸衰竭者轉(zhuǎn)ICU，用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.6 觀察指標(biāo) 嚴(yán)重指數(shù)評分、并發(fā)癥、感染細(xì)菌、感染器官及病死率等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS軟件包，計(jì)量資料呈正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

胰腺感染占總感染病例的34.8%（23/66）。胰腺感染病例與單純胰外器官感染病例相比較，Ranson評分、CT評分、APACHEⅡ、病程中血白細(xì)胞最高計(jì)數(shù)，以及器官功能衰竭的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是伴有胰腺或胰周感染患者的病死率高于無胰腺感染患者（P＜0.05）。見表1。

表1 胰腺感染及胰外器官感染的臨床特點(diǎn)比較

表1 胰腺感染及胰外器官感染的臨床特點(diǎn)比較

注：與對照組相比較，aP＜0.05

Ranson評分CT評分APACHEⅡ評分WBC（×109）ALI急性腎功能衰竭肝功能不全休克腦病腸麻痹死亡胰外器官感染(n=43) 5.3±2.1 6.4±2.7 14.7±4.5 17.6±6.5 34(79.1) 23(53.5) 21(48.8) 14(32.6) 15(34.9) 37(86.0) 12(27.9)a胰腺感染(n=23) 5.1±1.9 8.9±1.9 15.7±3.8 20.1±8.3 20（87.0）10(43.5) 10(43.5) 8(34.8) 6(26.1) 18(78.3) 13(56.5)

真菌感染32例，其中單純真菌感染4例，包括尿道2例，肺部和血液各1例，其余病例均伴有細(xì)菌感染。單純細(xì)菌感染病例與真菌感染病例相比較，Ranson評分、CT評分、APACHEⅡ及病程中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高計(jì)數(shù)，以及器官功能衰竭的發(fā)生率和病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 單純細(xì)菌感染與合并真菌感染的臨床比較

表2 單純細(xì)菌感染與合并真菌感染的臨床比較

單純細(xì)菌感染( n = 3 4 )真菌感染( n = 3 2 ) R a n s o n評分C T評分A P A C H EⅡ評分W B C（× 1 09）A L I急性腎功能衰竭肝功能不全休克腦病腸麻痹死亡5 . 0 ± 2 . 3 7 . 9 ± 2 . 3 1 4 . 9 ± 4 . 1 1 9 . 2 ± 8 . 9 2 6 ( 7 6 . 5 ) 1 2 ( 3 5 . 3 ) 1 6 ( 4 7 . 1 ) 8 ( 2 3 . 5 ) 9 ( 2 6 . 5 ) 2 9 ( 8 5 . 3 ) 1 3 ( 3 8 . 2 ) 5 . 3 ± 1 . 8 7 . 4 ± 1 . 9 1 4 . 9 ± 3 . 8 1 7 . 6 ± 7 . 3 2 8 ( 8 7 . 5 ) 1 2 ( 3 7 . 5 ) 1 4 ( 4 3 . 8 ) 1 4 ( 4 3 . 8 ) 1 2 ( 3 7 . 5 ) 2 6 ( 8 1 . 3 ) 1 2 ( 3 7 . 5 )

3 討論

減少SAP急性期多器官功能衰竭的發(fā)生率和降低后期感染率的發(fā)生，是降低其病死率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，器官支持手段的不斷改進(jìn)，SAP急性期成活率已經(jīng)大大提高，降低后期感染率已成為進(jìn)一步降低SAP病死率的瓶頸。本研究發(fā)現(xiàn)，感染病例的病死率高達(dá)37.9%，明顯高于我院SAP患者的總病死率（10.77%）[2-3]。本研究還發(fā)現(xiàn)，感染常常是多個(gè)器官，多重細(xì)菌感染；感染的時(shí)間依次是肺部、血液、胰腺及胰周、尿道、腸道；感染部位依次是胰腺及胰周、肺部、血液、尿道、腸道。這與先前的研究結(jié)果相一致[4]。

3.1 SAP繼發(fā)感染的發(fā)病機(jī)制 ⑴SAP急性期過度的SIRS反應(yīng)和隨后的以及隨后的代償性抗炎反應(yīng)綜合征（the compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS）導(dǎo)致其免疫抑制，為胰腺感染提供了全身生理性基礎(chǔ)。APACHEⅡ評分是評價(jià)危重疾病病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為[5]，APACHEⅡ評分≥11分的SAP患者，度過早期的過渡炎癥反應(yīng)階段,后期發(fā)生感染可能性較大。本組資料的APACHEⅡ評分為（14.9±4.1）分，進(jìn)一步說明SAP急性期病情的嚴(yán)重程度是決定后期是否感染的主要原因之一。⑵胰腺壞死及胰周和其他腔隙積液，為感染提供了良好的培養(yǎng)基。增強(qiáng)CT提示胰腺壞死大于30%者，感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加，CT評分是評價(jià)胰腺局部病變的重要指標(biāo)[6]。本組資料CT評分為（7.8±2.3）分，也說明胰腺局部病變也是影響后期是否感染的重要因素。⑶胃腸動(dòng)力功能障礙、腸道菌群移位，為胰腺感染提供了病原菌。腸道是人體最大的菌原庫，SAP時(shí)，胃腸道也是最容易受累的胰外器官之一。在SAP早期腸血流量即顯著減少，炎性介質(zhì)升高，谷胺酰氨(Gin)、精氨酸等維持腸道免疫功能、微生態(tài)環(huán)境、保護(hù)黏膜屏障功能的作用營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力功能障礙、黏膜屏障和免疫屏障受損，腸道菌群移位[7]，從而導(dǎo)致了胰腺感染。本資料腸麻痹的發(fā)生率為83.3%，而且胰腺或胰周感染的細(xì)菌主要是腸源性G-菌，也提示胰腺感染與腸道菌群移位有關(guān)。

3.2 胰腺與胰外器官感染的臨床特點(diǎn) SAP繼發(fā)感染常常累及多個(gè)器官，不同部位，不同器官的感染可能對預(yù)后有不同的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，胰腺或胰周感染占總感染病例的34.8%（23/66），常常同時(shí)伴有肺部、血液等胰外器官的感染，而且伴有胰腺或胰周感染的患者病死率為56.5%，明顯高于單純胰外器官感染患者的27.9%。

3.3 單純細(xì)菌感染和真菌感染患者的臨床特點(diǎn)

由于SAP患者后期免疫力的下降導(dǎo)致的菌群失調(diào)，常常增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是對于SAP急性期是否預(yù)防性使用抗生素，尚存在爭議。2005年英國循證指南認(rèn)為，在胰腺壞死范圍＞30%是預(yù)防性使用抗生素的指針[8]。但是最近有多個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)均未能發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素可降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素可能會增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)在所有感染患者中，有36.4%（32/88）的被感染器官為真菌感染，共培養(yǎng)出60（39.2%）株菌株，較我們先前的研究發(fā)現(xiàn)的21.2%有明顯增加趨勢[4]。其中除了有4例患者單純真菌感染外（尿道2例，肺部和血液各1例），其余患者均同時(shí)伴有細(xì)菌感染。這可能與患者在繼發(fā)細(xì)菌感染后，抗生素使用過度有關(guān)。

SAP繼發(fā)感染是其后期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中胰腺或胰周感染最為嚴(yán)重。由于SAP患者后期免疫力下降，真菌感染有增加的趨勢，我們臨床工作中在防治SAP繼發(fā)感染時(shí)，要注意合理使用抗生素，可能能減少真菌感染的發(fā)生率。積極有效的防治感染是進(jìn)一步降低其病死率的關(guān)鍵。

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（收稿：2009-10-08）

（責(zé)任編輯 瞿 全 崔乃強(qiáng)）

Clinical Investigation of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Infection

Wen Li,Zhao Long,Jin Tao,et al.Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,West China Hospital,Chengdu (610041),China

Objective To investigate the clinical characteristics of severe acute pancreatitis(SAP) complicated with infection. Methods Clinical data of 66 infected SAP patients who directly admitted to the hospital within 72 h after the onset of symptoms were retrospectively analyzed. Results The total mortality of infected SAP patients was 37.9%.Eight-eight organs were infected by 76(49.7%)stains of Gram-negative bacteria,17(11.1%)Gram-positive bacteria and 60(39.2%)by fungus.Pancreatic infection accounted for 34.8% and the mortality of the patient with pancreatic infection was higher than that of those with extrapancreatic infection(P＜0.05).There were 32 patients infected by fungus. Conclusion Pancreatic and peripancreatic infections are the fatal infections.Fungal infections are increasing,attention should paid to the rational use of antibiotics in our clinical fight against from secondary infection of SAP.

severe acute pancreatitis,infection,clinical investigation

R657.5+1；R631

A

1007-6948(2010)02-0148-04

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BAI04A15）；四川省急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合防治中心建設(shè)項(xiàng)目（川中醫(yī)藥辦發(fā)[2009]1號）

四川大學(xué)華西醫(yī)院1.中西醫(yī)結(jié)合科；2.普外科（成都610041）

夏 慶，E-mail:xiaqing@medmail.com.cn