鄭 翔，胡先保，徐招躍

自殘性斷指再植手術(shù)的麻醉方式

鄭 翔1，胡先保1，徐招躍2

目的：觀察臂神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)用于自殘性斷指再植手術(shù)的效果。方法：34例行斷指再植手術(shù)的患者全部選用腋路臂神經(jīng)叢阻滯，并留置導(dǎo)管，手術(shù)開始前靜脈推注芬太尼0.1 mg、咪達(dá)唑侖2 mg。術(shù)后保留神經(jīng)阻滯穿刺針外套管48 h，每6～8 h往留置導(dǎo)管注入0.2%羅派卡因8 mL，靜脈推注芬太尼0.05 mg、咪達(dá)唑侖2 mg，連用3 d。觀察術(shù)中術(shù)后各時段血壓、SpO2、心率及呼吸變化，以及患者的疼痛情況。結(jié)果：麻醉效果滿意，均順利完成手術(shù)，術(shù)中各個時段的血壓、心率、呼吸頻率與麻醉前相比顯著下降（P＜0.05），SpO2與麻醉前相比無明顯改變（P＞0.05）。術(shù)后各時段患者血壓、心率、SpO2、呼吸頻率與術(shù)中相比無明顯改變（P＞0.05），鎮(zhèn)痛效果良好，未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)論：臂神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)用于自殘性斷指再植手術(shù)效果滿意。

斷指再植；麻醉方式；

隨著人們生活與工作承受壓力的日益增大，部分人的精神喪失常態(tài)，自殘性斷指者增多。此類病人的最佳治療是及時行斷指再植術(shù)。我院從2004年8月—2009年3月采用臂神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)用于自殘性斷指再植34例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共34例；男23例，女11例。年齡16～33歲，平均（22.4±3.1）歲。其中小指中節(jié)離斷18例，近節(jié)9例。無名指中節(jié)4例，中指中節(jié)3例。受傷至手術(shù)時間為1～4 h，平均（1.7±0.6）h。

1.2 方法 術(shù)前肌注咪達(dá)唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。監(jiān)測ECG、血壓、SpO2及呼吸。以5 L/min面罩吸氧，用小兒留置針行臂神經(jīng)叢腋路穿刺，成功后退出針芯保留外套管并固定，注入1%利多卡因加0.3%羅派卡因等量混合液20 mL。待出現(xiàn)麻醉效果后靜脈推注芬太尼0.1 mg、咪達(dá)唑侖2 mg。分別記錄手術(shù)開始、縫合血管及手術(shù)結(jié)束時患者血壓、SpO2、心率及呼吸變化，以及患者的疼痛反應(yīng)。疼痛反應(yīng)分為4級，I級：患者對手術(shù)刺激無任何反應(yīng)；II級：患者有皺眉等不適反應(yīng)，但不影響手術(shù)操作；III級：患者有呻吟及不自主的軀體或肢體活動，影響手術(shù)操作；VI級：患者不能耐受手術(shù)。其中I、II級視為麻醉效果滿意。手術(shù)結(jié)束后保留穿刺針外套管48 h，每6～8 h注入0.2%羅派卡因8 mL，靜脈推注芬太尼0.05 mg、咪達(dá)唑侖2 mg，連用3 d。并在術(shù)后4、12、24、48、72 h監(jiān)測患者血壓、SpO2、心率及呼吸。對疼痛采用數(shù)字評價量表（NRS）[1]評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 各時間段的血壓、氧飽和度、心率、呼吸頻率等計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者的疼痛反應(yīng)及術(shù)后疼痛情況用中位數(shù)表示。組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，以P＜0.05為顯著差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組34例麻醉效果滿意，均順利完成手術(shù)，術(shù)中各時段的血壓、心率、呼吸頻率與麻醉前相比顯著下降（P＜0.05），SpO2與麻醉前相比無明顯改變（P＞0.05）。術(shù)中未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。詳見表1。

術(shù)后各時段患者血壓、心率、SpO2、呼吸頻率與術(shù)中相比無明顯改變（P＞0.05）?；颊咔榫w穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好,未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。見表2。斷指再植全部存活。

表1 患者術(shù)中各時段觀測指標(biāo)的變化比較，n=34)

表1 患者術(shù)中各時段觀測指標(biāo)的變化比較，n=34)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

疼痛反應(yīng)術(shù)前入室后手術(shù)開始縫合血管手術(shù)結(jié)束MAP(mmHg) 97+5.2 91+4.7*87+6.3*88+4.3*89+4.9*SpO2(%) 97.1+2.1 97.2+1.5 96.3+2.7 97.5+1.6 98.2+1.3心率(bpm) 93.4+4.3 82.4+5.0*76.8+6.3*74.2+5.8*79.1+4.2*呼吸頻率(bpm) 16.1+2.3 13.7+2.3*12.8+3.3*12.3+2.1*13.1+2.4*——I級I級I級

表2 患者術(shù)后各時段觀測指標(biāo)的變化比較，n=34)

表2 患者術(shù)后各時段觀測指標(biāo)的變化比較，n=34)

4 h 12 h 24 h 48 h 72 h MAP(mmHg) 85+4.1 84+5.1 84+3.6 87+4.5 85+4.7 SpO2(%) 98.2+1.1 97.3+2.0 97.4+1.2 96.9+1.9 97.9+1.0心率(bpm) 78.4+3.3 81.8+2.9 80.2+3.8 77.1+4.2 78.1+3.9呼吸頻率(bpm) 11.7+2.2 13.1+3.1 13.0+2.4 12.3+2.7 12.8+2.6疼痛評分0分1分0分0分0分

3 討論

自殘性斷指與外傷性斷指相比，切緣整齊，污染較少，從受傷到來院治療的時間間隔短，斷指再植的存活率高。該手術(shù)單純行臂神經(jīng)叢阻滯即可滿需要，但因此類患者情緒激動，常不能配合麻醉與手術(shù)操作，手術(shù)持續(xù)時間長，有導(dǎo)致術(shù)后血管危象發(fā)生的可能[2]，使手術(shù)失敗。全麻以其麻醉完全而常被此類手術(shù)采用，但因此類病人在自殘前常大量飲酒或飽餐，在全麻過程中極易反流誤吸，給麻醉帶來一定風(fēng)險。

針對此類病人的特點，為滿足手術(shù)的需要，進一步提高斷指再植的成功率，應(yīng)該有一套綜合的麻醉方案。首先，在術(shù)前應(yīng)與手外科醫(yī)生緊密配合，對患者進行一定的安慰，努力勸其冷靜，耐心向患者解釋第一時間再植的必要性，讓患者情緒安定，使患者能理智接受手術(shù)與麻醉。并將麻醉及手術(shù)的注意事項告知患者，盡量取得患者的配合。另外，在術(shù)前給予小劑量的咪達(dá)唑侖也相當(dāng)關(guān)鍵，其具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且起效快，作用時間短，適用范圍廣，安全系數(shù)大和具有遺忘作用[3]，有利于消除患者此前不愉快經(jīng)歷的記憶，使其情緒能迅速穩(wěn)定下來，配合麻醉的操作。術(shù)前使用咪達(dá)唑侖還具有預(yù)防局麻藥中毒的作用。在無禁忌證的情況下，我院常規(guī)選擇臂神經(jīng)叢阻滯麻醉，本組病例全部選用腋路臂神經(jīng)叢阻滯，并留置導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)需要隨時追加局麻藥，以滿足長時間手術(shù)需要。在手術(shù)開始前，靜脈推注芬太尼0.1 mg，咪達(dá)唑侖2 mg，使患者進鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并彌補臂神經(jīng)叢阻滯的麻醉效果，使手術(shù)順利進行。

術(shù)后保留導(dǎo)管可定時給藥鎮(zhèn)痛，使上肢血管擴張，血流增加，利于手術(shù)成功。為穩(wěn)定病人情緒，在術(shù)后3 d定時使用芬太尼與咪達(dá)唑侖繼續(xù)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)相當(dāng)必要，但是要密切注意觀察患者的生命體征，以防意外發(fā)生。

[1]張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：169-171.

[2]王五洲，郭德亮，王劍利，等.冬眠療法在自殘性斷指再植中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2006，20（3）：186.

[3]許新友，鄭翔.咪唑安定輔助硬膜外麻醉用于盆腔手術(shù)的臨床觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志，2003，25（3）：178.

（收稿：2009-08-06 修回：2009-12-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R658.1；R614

B

1007-6948(2010)02-0229-02

浙江省臨海市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科；2.手外科(臨海317000)