程旭鋒，劉 琦，劉 勝，吳 峰

乳腺癌Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)的療效分析

程旭鋒1，劉 琦2，劉 勝3，吳 峰1

目的：探討乳腺癌Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)的治療效果。方法：將100例乳腺癌患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各50例，治療組行Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)，對(duì)照組行Patey術(shù)。比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中所清掃的淋巴結(jié)數(shù)及手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。結(jié)果：開(kāi)窗術(shù)組術(shù)后在上肢功能、胸大肌功能與外形方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)無(wú)明顯差異；術(shù)后皮瓣、皮下積液無(wú)明顯差異，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)有良好的臨床效果。

Auchincloss術(shù)；Patey術(shù)；胸大肌開(kāi)窗術(shù)；乳腺癌

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1993—2001年全球平均每年新發(fā)乳腺癌115萬(wàn)例，死亡41萬(wàn)例[1]。在我國(guó)，2004—2005年乳腺癌居女性惡性腫瘤死亡率的第6位[2]。目前乳腺癌的改良根治術(shù)有兩種術(shù)式，Patey手術(shù)保留胸大肌，便于清除腋窩低、中、高位組淋巴結(jié)而切除胸小肌。Auchincloss手術(shù)保留胸大肌、胸小肌，清除腋窩低、中位組淋巴結(jié)。1997年12月—2007年12月，我們采用Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)，既保留了胸大、小肌，又廓清了腋窩淋巴結(jié)，經(jīng)過(guò)5～17個(gè)月的隨訪(fǎng)，治療效果良好。

1 臨床資料

全組共100例，根據(jù)患者意愿，分為治療組和對(duì)照組各50例。皆為女性，治療組年齡33～62歲，平均（45±6.4）歲;對(duì)照組32～57歲，平均（44±5.2）歲。治療組病程1～13月，平均(8±3.1)個(gè)月;對(duì)照組1～16個(gè)月，平均（9±3.5）個(gè)月。治療組腫瘤直徑為0.7～4.2 cm,平均(2.8±1.2)cm。對(duì)照組1.0～4.5 cm,平均(3.1±0.9)cm。腫瘤位置、臨床分期等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）,具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療組使用Auchincloss術(shù)加胸大肌開(kāi)窗，對(duì)照組使用patey術(shù)。均采用3 cm縱型梭形切口，創(chuàng)面運(yùn)用5-FU及40℃蒸餾水沖洗，術(shù)后負(fù)壓引流、繃帶加壓包扎，術(shù)前、術(shù)后用一代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染，采用營(yíng)養(yǎng)支持療法及止血藥。

胸大肌開(kāi)窗手術(shù)：Auchincloss術(shù)清除腋中、低位組淋巴結(jié)及脂肪組織，創(chuàng)面充分止血，使患者外側(cè)上臂內(nèi)收，以便伸直緊張的胸大肌松弛。于鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)下方，沿胸大肌纖維走形方向鈍性切開(kāi)胸脅部的間溝，長(zhǎng)約5～6 cm。用拉鉤將分開(kāi)的胸大肌上下對(duì)拉，外側(cè)顯露胸小肌內(nèi)側(cè)緣。切開(kāi)鎖骨下胸肌筋膜，進(jìn)入胸肌三角。該三角上方為鎖骨下靜脈，外側(cè)為胸小肌內(nèi)側(cè)緣，其間的淋巴脂肪組織即位高位組淋巴脂肪組織。先用小紗布輕輕將其下方的組織向上退至鎖骨下靜脈后方，于前方將淋巴脂肪組織向下剝離，鎖骨下靜脈可清晰顯露，再于胸小肌內(nèi)側(cè)將全部淋巴脂肪組織清除。

Achincloss術(shù)、Patey術(shù)均采用常規(guī)操作。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為9～27個(gè)，平均(16.6±4.6)個(gè)。對(duì)照組為8～31個(gè)，平均(17.5±5.1）個(gè)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療組平均手術(shù)時(shí)間（55.6±21.1）min,對(duì)照組為（73.2±30.4）min，二者比較，P＜0.05。治療組平均住院（7.6±2.1）d，對(duì)照組為（8.4±3.5）d，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組出現(xiàn)上臂麻木感、上肢水腫、上肢功能障礙胸大肌功能障礙及胸壁塌陷的人數(shù)均多于治療組，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥情況比較

4 討論

自20世紀(jì)80年代，外科醫(yī)師們?cè)絹?lái)越注重乳腺癌的生物學(xué)特性并以此指導(dǎo)手術(shù)方式，手術(shù)范圍的大小對(duì)病人的預(yù)后不再產(chǎn)生決定性作用。大量臨床實(shí)踐證明，如胸大肌無(wú)受侵，對(duì)I、II期、部分III期乳腺癌，只要將胸大肌筋膜切除，行Auchincloss手術(shù)即可獲得較好效果。I、II期術(shù)后5年生存率分別為90.6%和81.0%[3]，與Halsted手術(shù)相比無(wú)差異。

關(guān)于腋窩淋巴結(jié)清掃，目前認(rèn)為仍是乳腺癌改良根治術(shù)不可缺少的內(nèi)容，腋窩淋巴結(jié)清掃既可以有效控制局部復(fù)發(fā)，又可以成為判斷臨床分期和預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者為了徹底清掃腋窩淋巴結(jié)，提出了很多觀點(diǎn)。美國(guó)Jeskes[5]倡導(dǎo)全長(zhǎng)劈開(kāi)胸大肌，清除胸小肌，繼而清掃腋窩淋巴結(jié)。國(guó)內(nèi)有些學(xué)者則強(qiáng)調(diào)切斷胸大肌的胸肋骨附著點(diǎn)，切除胸小肌，再行腋窩淋巴結(jié)清除[6]。上述術(shù)式均需切除胸小肌，故其本質(zhì)與Patey術(shù)式類(lèi)同，復(fù)雜且損傷較大，并且有損傷胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)的可能性，不能達(dá)到保留胸肌及功能的目的。

根據(jù)上述術(shù)式的一些不足，我們?cè)O(shè)計(jì)了Auchincloss術(shù)聯(lián)合胸大肌開(kāi)窗術(shù)。術(shù)中既完整保留了胸大肌與胸小肌，在腋淋巴結(jié)清掃方面可達(dá)到與patey術(shù)相同的效果，并且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，而且損傷胸背內(nèi)外側(cè)神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小。初步證明該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后肢體功能恢復(fù)快，具有人性化的特點(diǎn)。

該術(shù)式的技術(shù)操作核心問(wèn)題就是要清楚高位組淋巴結(jié)的局部解剖學(xué)關(guān)系，即確立高位組淋巴結(jié)的具體解剖位置。腋窩淋巴結(jié)可以胸小肌為標(biāo)志劃分3組，即胸大肌外側(cè)為低位組淋巴結(jié)，胸小肌后多為中位組淋巴結(jié)，胸大肌內(nèi)側(cè)即位高位組淋巴結(jié)。故高位組淋巴結(jié)前面即為胸大肌，這為胸大肌開(kāi)窗術(shù)清掃高位組淋巴結(jié)提供了解剖基礎(chǔ)。高位組淋巴結(jié)實(shí)際解剖位置及在胸大肌，鎖骨下胸肌筋膜后面的胸肌三角內(nèi)。胸肌三角的確定標(biāo)志位上方是鎖骨下靜脈，外側(cè)為胸小肌內(nèi)側(cè)緣。

技術(shù)操作要點(diǎn)：(1)Auchincloss術(shù)中清掃中低位組淋巴結(jié)患側(cè)上肢外展，但清掃高位組淋巴結(jié)時(shí)，必須使外側(cè)上臂內(nèi)收，以使緊張的胸大肌松弛。(2)胸大肌開(kāi)窗術(shù)的具體解剖位置在鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)、鎖骨下約3～4 cm，沿胸大肌纖維行弓行在胸脅部的中間鈍性分開(kāi)。(3)胸肌三角內(nèi)的所有脂肪組織與淋巴結(jié)組織一并整塊清除。

術(shù)后早期應(yīng)盡量限制上肢運(yùn)動(dòng)，以便減少術(shù)后功能障礙。但患肢應(yīng)外展90°。術(shù)后24 h開(kāi)始，由他人協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。盡量做梳頭和摸頸動(dòng)作。術(shù)后3～4 d應(yīng)起床進(jìn)行上肢適度功能鍛煉，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，防止因局部創(chuàng)面粘連而引起上肢功能受損。

實(shí)踐證明，胸大肌開(kāi)窗術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，臨床效果好，便于在基層醫(yī)院推廣，有廣闊的運(yùn)用前景，也為乳腺癌的外科改良根增加了新的內(nèi)容。但由于時(shí)間和條件的限制，該術(shù)式的遠(yuǎn)期治療效果（局部復(fù)發(fā)及生存率等方面）有待進(jìn)一步研究和探討。

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（收稿：2009-08-06 修回：2009-11-26）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

R737.9

A

1007-6948(2010)02-0214-03

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科（鄭州 450000）

2.河南中醫(yī)學(xué)院科研處（鄭州 450000）

3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海 200051）