張學(xué)云，周振理

4種手術(shù)方式治療成人腹股溝疝的臨床對比

張學(xué)云1，周振理2

目的：評價不同手術(shù)方法治療腹股溝疝的臨床效果。方法：對359例成人腹股溝疝患者分別采用4種手術(shù)方式治療，觀察術(shù)中、術(shù)后多個臨床指標(biāo)，比較療效。結(jié)果：TAPP組平均術(shù)后住院時間明顯少于其他3組（P＜0.05），平均住院費用高于其他治療組（P＜0.05），Bassini組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均高于其他3組（P＜0.05）。結(jié)論：無張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，都具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，而TAPP恢復(fù)快的特點更明顯，但費用高、學(xué)習(xí)曲線長是其不足之處。

腹股溝疝；手術(shù)方式；無張力疝修補術(shù)

成人腹股溝疝不能自愈，外科手術(shù)是最為有效的治療手段。我們分析天津市南開醫(yī)院自2005年1月—2009年12月收治并獲得隨訪的369例成人腹股溝疝的臨床資料，探討采用不同術(shù)式的治療效果及各自特點。

1 臨床資料

本組共369例，男348例，女21例；年齡18～97歲，平均62.9歲。斜疝340例(其中雙側(cè)23例)，直疝20例，股疝1例，馬鞍疝1例，斜疝、直疝并存(雙側(cè))2例，滑動疝5例。將其中采用Bassini傳統(tǒng)疝修補術(shù)、平片（Lichtenstein）無張力疝修補術(shù)、疝環(huán)充填式(Rutkow)疝修補術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前假體植入疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)4種不同術(shù)式治療的352例腹股溝疝患者分為4組，4組患者的相關(guān)情況見表1、表2。

2 方法

2.1 臨床指標(biāo)觀察計量指標(biāo)：（1）平均手術(shù)時間；

表1 4組腹股溝疝患者腹股溝疝類型（n）

表2 4組腹股溝疝患者疝氣分型

（2）平均術(shù)后住院時間；（3）平均術(shù)后最高體溫；（4）術(shù)后最高體溫出現(xiàn)時間；（5）住院費用；（6）術(shù)后排氣時間。計數(shù)指標(biāo)：分別記錄4組病例中出現(xiàn)以下情況的例數(shù)：切口感染、切口血腫、血清腫、尿潴留、陰囊水腫、內(nèi)臟損傷、腹股溝區(qū)異物感、慢性疼痛、睪丸萎縮、性功能障礙及疝復(fù)發(fā)。

2.2 隨訪隨訪時間2～56個月，平均26個月。隨訪內(nèi)容通過專門設(shè)計的表格，包含手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及疝的復(fù)發(fā)。

2.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，對計量資料方差齊者進行兩組的t檢驗，不齊者進行秩和檢驗，對于計數(shù)資料進行χ2檢驗，對于1≤T(理論頻數(shù))≤5采用校正χ2值，以P＜0.05表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2.4 治療方法352例均行手術(shù)治療。其中采用Bassini疝修補術(shù)55例，平片無張力疝修補術(shù)51例，疝環(huán)充填式修補術(shù)226例，經(jīng)腹腔腹膜前假體植入疝修補術(shù)20例，TEP3例，Modified Kugel補片無張力疝修補術(shù)7例，而7例患者因腸壞死行壞死腸管切除、腸吻合后，僅行疝囊高位結(jié)扎或單純縫合。

3.1 臨床計量指標(biāo)TAPP組術(shù)后平均住院時間為5.1 d，明顯少于其他3組（均P＜0.05）；TAPP組平均住院費用為16 387.7元，高于其他治療組（均P＜0.05）；TAPP組的術(shù)后排氣時間（1.8 d）與Bassini組（2.3 d）相比較，P＜0.05；4組患者在平均手術(shù)時間、平均術(shù)后最高體溫、最高體溫出現(xiàn)時間方面，兩兩比較后，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 4組腹股溝疝患者臨床計量指標(biāo)比較

表3 4組腹股溝疝患者臨床計量指標(biāo)比較

注：與TAPP組比較，*P＜0.05

平均手術(shù)時間（min）平均術(shù)后住院時間（d）平均術(shù)后最高體溫（℃）最高體溫出現(xiàn)時間（h）住院費用（元）術(shù)后排氣時間（d）Bassini組115±10 7.8±0.9*37.7±0.6 24.6±2.3 11 793.5±176.3*2.3±0.8*Lichtenstein組116±14 8.0±1.1*37.4±0.4 26.8±2.7 12 060.5±227.5*2.0±0.8 Rutkow組111±17 7.2±1.5*37.4±0.5 24.6±2.4 10 026.5±196.8*2.1±0.6 TAPP組108±13 5.1±0.9 37.3±0.4 23.3±2.0 16 387.7±201.8 1.8±0.7

3.2 臨床計數(shù)指標(biāo)4組患者中，發(fā)生切口感染6例，經(jīng)抗生素、清潔換藥或外敷中藥消炎散后治愈。切口血腫1例，經(jīng)B超導(dǎo)向下穿刺治愈。血清腫3例，1例經(jīng)B超導(dǎo)向下穿刺，2例積液較少而自行吸收。尿潴留11例（其中5例并有前列腺增生），8例給予導(dǎo)尿處理，3例熱敷處理后自行排尿。陰囊水腫11例，經(jīng)抬高患肢和（或）硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)。內(nèi)臟損傷1例，為滑動疝，術(shù)中誤把膀胱當(dāng)作疝囊打開，發(fā)現(xiàn)及時，予以修補，術(shù)后給予膀胱沖洗，恢復(fù)順利。異物感4例，半年至1年后消失。慢性疼痛5例，4例經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥治療癥狀緩解，1例采用局部神經(jīng)阻滯（5%利多卡因、醋酸潑尼松龍行疼痛點周圍注射），效果滿意。睪丸萎縮1例。并發(fā)癥分布詳見表4。

表4 4組患者手術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較（n，%）

4組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.36%、9.80%、11.95%和10.00%，Bassini組高于其他3組（P＜0.05）。其他各組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

腹股溝疝外科經(jīng)歷了高張力修補、低張力修補、無張力修補三個階段的變革，其術(shù)式有幾十種之多。以下就本研究提及的4種具有代表性的術(shù)式做簡要討論。

4.1Bassini疝修補術(shù)1884年，Bassini開創(chuàng)的疝修補術(shù)一直沿用至今，被喻為疝外科史上的一個里程碑。它主要是通過將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣在精索的后方縫合至腹股溝韌帶上（致精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間），以增強腹股溝管后壁。主要適用于青壯年腹股溝斜疝患者、疝塊較小的老年斜疝病人，以及腹橫筋膜明顯缺損、腹股溝管后壁薄弱的斜疝患者。Bassini疝修補術(shù)是一種有張力的修補術(shù)，本研究中Bassini組55例，9例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.36%；疝復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.64%。上述兩項指標(biāo)均高于其他3組。Bassini疝修補術(shù)因其高并發(fā)癥、高復(fù)發(fā)率，在很大程度上已為無張力疝修補術(shù)所取代。如今，Bassini疝修補術(shù)多被應(yīng)用于某些特殊情況的疝修補，如本研究Bassini組55例患者中，有23例為嵌頓疝，其中11例伴有小腸不同程度的壞死，均采用了Bassini疝修補術(shù)。

4.2 平片無張力疝修補術(shù)1989年Lichtenstein提出了無張力修補的新概念(Tension--free hernia repair)，以補片縫合于腹股溝管后壁，直接修補加強后壁結(jié)構(gòu)。此術(shù)式縫合無張力，操作簡單、快捷，不需要縫合聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶等，損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)可能性小。適用于原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝，術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，早期活動時間提前[2]，故應(yīng)用范圍較廣。本組患者中采用平片無張力疝修補術(shù)51例，臨床療效滿意。周林等[3]對25例腹股溝嵌頓疝患者采用Lichtenstein術(shù)治療，術(shù)后無1例發(fā)生切口感染，6個月后的隨訪亦無1例復(fù)發(fā)，拓寬了平片無張力疝修補術(shù)的應(yīng)用范圍。

4.3 疝環(huán)充填式疝修補術(shù)Rutkow與美國Bard公司合作生產(chǎn)定型專利產(chǎn)品Bard Mesh Per-Fix Plug，專門用于腹股溝疝手術(shù)。它是以圓錐形疝環(huán)填充物塞入內(nèi)環(huán)或缺損處并縫合固定，再用補片縫合修補腹股溝管后壁。雙層修補，復(fù)發(fā)率更低。馬頌章等[4]總結(jié)我國2001年報道的2 262例疝環(huán)充填式腹股溝疝修補術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.53%；2005年報道的4 825例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.27%。本研究中，采用疝環(huán)充填式疝修補術(shù)治療的患者226例，占總例數(shù)的61.25%。國內(nèi)有臨床報道[5]，疝環(huán)充填式修補術(shù)較平片修補雖復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后疼痛、異物感等卻較平片修補明顯，可能與充填疝環(huán)的網(wǎng)塞刺激腹膜及切口周圍組織，疝環(huán)填充修補物多，大量成纖維細(xì)胞長入形成較大的組織團塊有關(guān)。本組患者中，Rutkow組與Lichtenstein組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率方面無顯著性差異，均具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。

4.4 經(jīng)腹腹膜前假體植入疝修補術(shù)目前是腹腔鏡疝修補術(shù)的主要術(shù)式。TAPP法是在腹腔內(nèi)切開內(nèi)環(huán)口處的腹膜，并分離腹膜外組織，顯露出腹股溝處的結(jié)構(gòu)，處理疝囊。選擇適合的補片置于腹膜外的腔隙內(nèi)，用釘合器將補片周邊與腹直肌、腹壁、腹股溝韌帶等組織釘合，將分開的腹膜邊緣原位釘合。TAPP是通過切開腹膜進入腹膜前間隙，解剖清楚，手術(shù)標(biāo)志容易辨認(rèn)，手術(shù)操作空間大，符合疝修補術(shù)的原則。本組患者中，TAPP組在術(shù)后住院時間方面優(yōu)于其他組，但在住院費用方面則高于其他組。

成年腹股溝疝形成后已無自愈可能，手術(shù)修補是治愈腹股溝疝的唯一選擇。然而，因其手術(shù)方法種類繁多，各具特點，術(shù)式的選擇便成為了腹股溝疝治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。金小祥等[6]對162例腹股溝疝患者采用了傳統(tǒng)疝修補術(shù)、開放式無張力疝修補術(shù)、腹腔鏡疝修補術(shù)3種手術(shù)方法，通過臨床對比分析表明，3種方法在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、住院費用等方面各有利弊，宜針對不同病情采用個體化治療方案。腹股溝疝手術(shù)術(shù)式的選擇上，一方面要考慮到各種術(shù)式所具有的特點，如創(chuàng)傷的大小、恢復(fù)的快慢、并發(fā)癥的多少、復(fù)發(fā)率的高低等；另一方面還要考慮到患者病情、經(jīng)濟條件、醫(yī)生對各種術(shù)式的熟練程度等因素，只有這樣才能為患者選擇一種最優(yōu)方案，達(dá)到最佳治療目的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方(修訂稿)[J]．中華普通外科雜志，2004，19(2)：126．

[2]Aytac B，Cakar KS，Kar Amercan A．Comparison of Shouldice and Lichtenstein repair for treatment of primary inguinal hemia[J]. Acta Chir Belg，2004，104(4)：418．

[3]周林，譚群亞，高國棟，等．無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝25例[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(2)：137．

[4]馬頌章，韓加剛．無張力疝修補手術(shù)的回顧和展望[J].中國實用外科雜志，2006，26(11)：813．

[5]胡建山．兩種無張力疝修補術(shù)式的對比研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(5)：1310．

[6]金小祥，金水泉，蔡定軍，等．162例腹股溝疝修補術(shù)的個體化治療[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜，2009，15(3)：261．

（收稿：2010-03-10修回：2010-05-12）

（責(zé)任編輯孔棣）

Comparative Study on Four Procedures to Treat Adult Inguinal Hernia

Zhang Xueyun,Zhou Zhenli.

Post-graduate College,Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

ObjectiveTo evaluate the clinical results of different surgical procedures in treating adult inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 359 patients with inguinal hernia undergoing hernia repair, with 4 different procedures,including traditional Bassini,Lichtenstein tension-free hernioplasty,Rutkow hernia-ring filling,and transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP)were analyzed retrospectively.Many clinical indexes were observed to compare the treatment effects of the four operation procedures.ResultsThe average length of stay in group TAPP was less obviously than that in the other groups(P＜0.05).The cost of hospitalization of group TAPP was more than that in the other groups(P＜0.05).The complication rate and the recurrence rate of Bassini group were higher than those in the other groups(P＜0.05).Conclusion Tension-free hernioplasty shows some advantages to compare with traditional herniorrhaphy,such as small trauma,few complications and low recurrence rate.

inguinal hernia,operation mode,tension-free hernioplasty

R656.2+1

A

1007-6948(2010)04-0430-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.012

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院(天津300070）

2.天津市南開醫(yī)院第一外科（天津300100）