李超，戚峰，劉彤

胰頭癌63例臨床病理分析

李超，戚峰，劉彤

目的：探討接受外科治療的胰頭癌患者的臨床病理特點(diǎn)。方法：回顧性將根治性切除與姑息性切除手術(shù)病例進(jìn)行對照，對其年齡、性別、癥狀、體征、圍手術(shù)期情況、腫瘤標(biāo)記物檢查、臨床病理、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)切除率、生存率及其影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：63例中，52例（91.2%）獲得隨訪，根治組中位生存時間（13.8個月）明顯高于姑息組（6.2個月）（P＜0.05），姑息組（6.2個月）與非手術(shù)組（5.4個月）無明顯差異（P＞0.05）；根治組患者導(dǎo)管腺癌發(fā)生率與姑息組比較有顯著差異（P＜0.05）；T1期患者切除率高于T4期（P＜0.01），CA19-9數(shù)值與胰頭癌可切除率無明顯相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論：手術(shù)是提高胰頭癌患者生存率的重要手段，具有不同臨床分期的胰頭癌病人手術(shù)切除率及術(shù)后生存期具有顯著差異。CA19-9可作為胰頭癌常規(guī)的篩查方法，但與疾病進(jìn)展程度無關(guān)。

胰頭癌；外科；病理；治療

胰頭癌約占胰腺癌的70%～80%，是一種嚴(yán)重影響生命的惡性疾病，是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一。近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，我國近30年來增長3～7倍，是死亡率最高的十大惡性腫瘤之一。本研究對我院2005—2009年收治的63例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共63例，男35例，女28例；年齡49～75歲，平均（66.2±7.4）歲。根據(jù)治療方式分為手術(shù)切除組22例，姑息組29例和未手術(shù)組12例?；举Y料比較詳見表1。

表1 51例胰頭癌患者圍手術(shù)期情況比較

1.2 影像學(xué)檢查全部行超聲檢查，根據(jù)初查結(jié)果選擇CT、MRI或ERCP等進(jìn)一步確診?；举Y料比較詳見表2。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉，根據(jù)腫瘤的浸潤范圍及患者的全身情況，分別施行根治性切除手術(shù)或姑息性手術(shù)。切除手術(shù)包括經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）15例，合并血管切除的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)2例，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)3例，全胰切除術(shù)2例。姑息手術(shù)包括剖腹探查術(shù)6例，膽囊或膽總管空腸吻合術(shù)12例，單純膽管引流術(shù)4例，胃空腸吻合術(shù)5例。非手術(shù)治療組均予化療，化療藥物為5氟尿嘧啶、吉西他濱、奧沙利鉑等。

表2 51例胰頭癌患者影像學(xué)檢查情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組均數(shù)比較采用Studentt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率表示，其比較采用χ2檢驗(yàn)。中位生存率的比較采用log-rank法進(jìn)行生存分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征兩組之間的腹痛、消瘦、胃腸道癥狀構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），皮膚瘙癢的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。2.2腫瘤分期按照腫瘤大小分為4期：T1期直徑2 cm，T2期直徑2.1～4.0 cm，T3期4.1～6.0 cm，T4期6.1 cm及以上。

手術(shù)切除率隨腫瘤直徑的增大而降低，T1期的腫瘤切除率為100%，而T4期的切除率僅為16.7%。兩兩比較表明，T1的切除率顯著高于T4期（P＜0.01），T1期與T2期無明顯差異（P＞0.05）,T1期與T3期相比有顯著差異（P＜0.05），T2與T3期之間無顯著差異（P＞0.05）。詳見表4。

表3 根治組和姑息組患者的癥狀及體征（n，%）

表4 腫瘤大小與手術(shù)切除率的關(guān)系（n，%）

2.3 腫瘤姑息切除的原因51例手術(shù)病例中有29例因腫瘤浸潤血管、腫瘤固定、肝轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及全身情況差等原因，改行姑息手術(shù)，其中合并血管浸潤12例（41.3%），合并腫瘤侵犯腹后壁造成腫塊固定6例（20.7%），合并肝轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例（27.6%），合并全身情況差等原因3例（10.3%）。

2.4 臨床病理分型根治組與姑息組胰頭癌病理類型的關(guān)系見表5，其中根治組患者導(dǎo)管腺癌發(fā)生率與姑息組比較有顯著差異（P＜0.05）。根治組患者病理惡性程度較姑息組患者低，提示不同病理類型的胰頭癌具有明顯不同的預(yù)后。

表5 兩組患者的臨床病理分析

2.5CA-199數(shù)值與手術(shù)切除關(guān)系兩組中CA-199的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表6。

2.6 預(yù)后本組63例中56例（88.9%）獲得隨訪，隨訪時間為6～60個月，其中根治組22例，全部獲得隨訪，中位生存期為13.8個月。姑息組29例中27例獲得隨訪，中位生存期為6.2個月。非手術(shù)組12例中7例獲得隨訪，中位生存期為5.4個月。根治組生存時間明顯高于姑息組（P＜0.05），而姑息組與非手術(shù)治療組生存時間無明顯差異（P＞0.05）。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥及致死原因51例切除病例中有3例術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥而在術(shù)后30 d內(nèi)死亡，死亡率為5.9%。并發(fā)癥主要有胰瘺2例，膽瘺1例，胃腸道功能紊亂12例，腹腔感染3例，腹腔出血2例，切口感染4例，肺部感染5例，低蛋白血癥18例。

表6 兩組患者CA-199數(shù)值關(guān)系

3 討論

胰頭癌的病因至今尚不清楚，目前認(rèn)為主要與吸煙、飲酒、糖尿病、飲食、環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)。雖然上腹痛、黃疸、消瘦、消化不良是該類腫瘤的常見臨床表現(xiàn)，但真正具有診斷意義的是黃疸。部分病人因黃疸去傳染病院就診，甚至按急性黃疸性肝炎治療，待黃疸轉(zhuǎn)深后才轉(zhuǎn)至外科治療。相反，無黃疸并不能除外胰頭癌，特別是胰鉤突部癌，出現(xiàn)黃疸較晚，如能及早發(fā)現(xiàn)，病人可無黃疸。因此，等胰頭癌出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，大部分已屬中晚期，很難能做到早期診斷。對高危人群應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)檢查，影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI、PTC、ERCP，實(shí)驗(yàn)室及腫瘤標(biāo)記物檢查如CA199、CEA、血清膽紅素定量等，有助于早期發(fā)現(xiàn)。

本組資料顯示，長期吸煙史者44.4%，長期飲酒史者23.8%，合并糖尿病病史者25.4%，胰腺炎及其他伴發(fā)疾?。ò懩已?、膽結(jié)石、肝炎和胃炎等）者9.5%。雖然這些因素不能肯定與胰頭癌的發(fā)病有直接因果關(guān)系，但對于存在這些因素的人群，可看作是胰頭癌的發(fā)病高危人群，要提高警覺，形成安全健康的生活方式，定期體檢，以達(dá)到胰頭癌早期診斷。

CA19-9是目前臨床上最敏感、最有診斷價(jià)值也是應(yīng)用最多的一種胰腺腫瘤相關(guān)抗原，許多研究表明，CA19-9診斷胰腺癌敏感性較高，但特異性不高，容易出現(xiàn)假陽性。當(dāng)無癥狀人群的血清CA19-9升高時，只有低于1%的人最終診斷為胰腺癌。盡管CA19-9篩查胰腺癌的敏感度較高，但是由于陽性預(yù)測值很低，檢測無癥狀人群血清CA19-9以篩查胰腺癌的有效性較低[1]。CA19-9水平大于100 kU/L，診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性大于90%。CA19-9同時可用來判斷預(yù)后及治療過程監(jiān)側(cè)。CA19-9通常表達(dá)于胰腺和肝膽疾病及其他許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌病人的生存期有關(guān)[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9數(shù)值與胰頭癌進(jìn)展程度無關(guān)，不能用于評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，只可用于胰頭癌高?；颊叩氖走x篩查方法。

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一機(jī)會，但由于腫瘤的發(fā)展速度快，局部浸潤和轉(zhuǎn)移早，手術(shù)切除率較低。國內(nèi)報(bào)道的手術(shù)切除率在10%～30%。片面追求手術(shù)切除率不能改善遠(yuǎn)期生存率，但保持較高的手術(shù)切除率是進(jìn)行根治性切除的基礎(chǔ)，在提高手術(shù)切除率的基礎(chǔ)上能進(jìn)一步改善手術(shù)技巧增加區(qū)域淋巴結(jié)廓清，減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最終達(dá)到提高生存率的目的。另外，腫瘤切除后病人的生活質(zhì)量也會有明顯的改善。因而，提高手術(shù)切除率仍是胰腺外科領(lǐng)域中的一個重要課題。

胰頭癌由于特殊的解剖部位，發(fā)生血管浸潤和肝臟轉(zhuǎn)移的幾率較高，對腫瘤的徹底切除產(chǎn)生了很大的影響。本組姑息手術(shù)組中腫瘤難以切除的局部原因主要是腫瘤直徑、血管浸潤腹后壁、浸潤導(dǎo)致腫瘤固定，其他原因包括患者的全身情況差、肝轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中腫瘤過大、后腹膜浸潤導(dǎo)致腫瘤固定與未能早期診斷、早期治療有很大關(guān)系，而血管浸潤則是造成手術(shù)中切除困難的一個最常見最主要的原因。

影響胰腺癌術(shù)后生存率的因素包括腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣浸潤、腫瘤組織學(xué)分型、腫瘤細(xì)胞DNA含量、術(shù)中輸血量等多種因素[3]，爭取提高早期檢出率，提高小胰癌的發(fā)現(xiàn)率，可大大提高手術(shù)效果。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和切緣浸潤則與外科手術(shù)有直接的關(guān)系[4]。

本組資料發(fā)現(xiàn)，姑息性手術(shù)及非手術(shù)方法的干預(yù)對于改善患者生存質(zhì)量具有一定的價(jià)值，但從延長病人生命的角度看，姑息性手術(shù)者并不優(yōu)于非手術(shù)干預(yù)者。從手術(shù)患者的臨床病理分型比較，根治組患者病理惡性程度較姑息組患者低，提示不同病理類型的胰頭癌具有明顯不同的預(yù)后。因此，在胰頭癌的臨床研究中應(yīng)注重病理因素。

手術(shù)切除率隨腫瘤直徑的增大而降低。T1期的腫瘤切除率為100%，而T4期的切除率僅為16.7%。T1的切除率顯著高于T4期，T1與T2無明顯差異,T1與T3相比有顯著差異，T2與T3期之間無顯著差異。提示不同臨床分期患者手術(shù)切除率以及術(shù)后生存期具有顯著差異。

胰頭十二指腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胃腸功能紊亂等[5]。其中胰外瘺的發(fā)生率高達(dá)5%～25%，占并發(fā)癥發(fā)生率的75%，而且胰瘺致死率在20%～50%，是導(dǎo)致手術(shù)后死亡的主要原因[6]。本組資料中51例切除病例中有3例于術(shù)后30 d內(nèi)死亡，死亡率為5.9%。并發(fā)癥主要有胰瘺、膽瘺、胃腸道功能紊亂、腹腔感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、低蛋白血癥。對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者，主要采取了以下措施:⑴加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，改善患者的營養(yǎng)狀況和糾正水、電解質(zhì)紊亂；⑵術(shù)后給予H2-受體阻滯劑以減少胃酸分泌,防止急性胃黏膜損害;⑶抗菌藥物的合理應(yīng)用,減少廣譜抗生素引起腸道菌群紊亂及二重感染問題;⑷重癥監(jiān)護(hù),對大手術(shù)造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干涉。本組所有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥患者經(jīng)治療后均痊愈，周期為2周到3個月。

提高胰頭癌患者的生存率一直是胰腺外科的工作重點(diǎn)，手術(shù)是提高胰頭癌生存率的重要手段，不同病理類型的胰頭癌具有不同的臨床行為，因此在胰頭癌的臨床研究中應(yīng)注重病理因素。具有不同臨床分期的胰頭癌病人手術(shù)切除率及術(shù)后生存期有顯著差異，在胰頭癌的外科治療中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式，在保證手術(shù)安全的前提下嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，是提高術(shù)后生存率的基礎(chǔ)。CA19-9可作為胰頭癌常規(guī)的篩查法，但與疾病進(jìn)展程度無關(guān)。

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（收稿：2010-01-22修回：2010-04-26）

（責(zé)任編輯孔棣）

Clinical Pathologic Analysis of 63 Casesof Carcinoma of Head of Pancreas

Li Chao,Qi Feng,Liu TongDepartment of General Surgery,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300052),China

ObjectiveTo explore the clinicopathological characteristics of operated patients with carcinoma of head of pancreas.MethodsRetrospective studies were done on radical resection and palliative resection cases for comparison on their age,sex,symptoms,signs,perioperative situation,tumor marker examination,clinical pathology,and surgical complications.And the surgical resection rate,the postoperative survival and the influencing factors were analyzed.Fifty-two cases were followed-up.ResultsThe survival time of surgical radical resection group was significantly higher than that of palliative group(P＜0.05).There was no difference on survival time between palliative group and non-operative group(P＜0.05).T1 curative rate was higher than that in patients with T4 period(P＜0.01),the curative rate of phase I was higher than that of phase IV,CA19-9 value and the resectability of pancreatic head cancer showed no significant correlation(P＜0.05).CA19-9 was not related to the curative rate.ConclusionsSurgery is the primary treatment to improve the survival rate of carcinoma of head of pancreas.With different clinical stages,there are significant differences on curative rate and postoperative survival.For patients with carcinoma of head of pancreas CA19-9 can be used as a routine screening method,but has no relation to the extent of disease progression.

carcinoma of head of pancreas,surgery,pathology，treatment

R735.9

A

1007-6948(2010)04-0414-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.007

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科（天津300052）

戚峰，Tel：13752115987，E-Mail：qf@medmail.com.cn