王大禹，韓春蕃，謝平

膽道鏡下U100激光加利膽排石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

王大禹，韓春蕃，謝平

目的：通過與傳統(tǒng)肝切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)比較，探討膽道鏡下U100激光加利膽排石湯對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療作用。方法：回顧性分析100例通過手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者（行肝切除術(shù)33例，膽腸吻合術(shù)26例，膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯治療41例）的臨床資料，對比分析各組年齡、術(shù)前全身狀況(APACHEⅡ評分)、肝功能分級(Child分級)、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：3組對比，膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.4%）明顯低于肝切除組(18.2%)及膽腸吻合組（19.2%），其結(jié)石殘余率與肝切除組無明顯差異。術(shù)后住院時間（15.5±2.9）d明顯短于另外兩組。肝功能狀況(Child分級)及全身狀況(APACHEⅡ評分：9.6±1.6分)膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組均差于另外兩組，其患者年齡（平均53.1±10.8歲）高于肝切除組(平均44.1±8.9歲)。結(jié)論：膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組對患者肝功能及全身狀況要求較低，是一種簡單安全、創(chuàng)傷小、療效好的方法。

膽道鏡；U100激光碎石術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；利膽排石湯

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜,是肝膽管外科治療中的難題,目前尚無治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)方式多為肝部分切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)，但均有其缺陷。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)和碎石技術(shù)的廣泛開展,肝內(nèi)膽管結(jié)石有了新的治療方法，2006年6月—2009年3月,我們手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石100例，其中行肝部分切除術(shù)33例（含肝部分切除、膽腸吻合術(shù)12例），膽腸吻合術(shù)26例，利用纖維膽道鏡和U100激光碎石技術(shù)及術(shù)后應(yīng)用利膽排石湯治療41例,現(xiàn)對比報告如下。

1 臨床資料

全組共100例，其中肝部分切除術(shù)組33例,膽腸吻合術(shù)組26例，膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯治療組41例。均經(jīng)B超、CT證實,肝功能評估采用Child分級，全身情況評估采用APACHEⅡ評分?；颊呷砬闆r、性別年齡、結(jié)石部位，大小、肝功能及肝內(nèi)膽管有無狹窄等情況詳見表1。

表1 3組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者基本臨床資料比較(n,

表1 3組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者基本臨床資料比較(n,

注:與激光碎石組比較，*P<0.05；與膽腸吻合術(shù)組比較，#P<0.05

病例數(shù)性別(男/女)年齡（歲）左肝（例）右肝（例）左右肝（例）Ⅱ級肝管（例）Ⅲ級肝管（例）Ⅱ、Ⅲ級肝管（例）A級B級C級APACHEⅡ評分結(jié)石大小（cm）肝內(nèi)膽管狹窄（例）肝切除術(shù)組33 15/18 44.1±8.9*20膽腸吻合術(shù)組26 13/13 47.2±12.9 11結(jié)石部位7 6 1 7 3 1 3 8 7 1激光碎石術(shù)組41 22/19 53.1±10.8 19 15 7 33肝功能Child分級29*# 4 4 8 2 2 6 2 7 4 0 2 4 0 6.8±1.7*#0.4～1.5 3 7.6±2*0.3～1.1 1 13 1 9.6±1.6 0.3～1.4 0

2 方法

2.1 治療方法肝切除術(shù)組：行肝左外葉切除15例,左半肝切除9例,右肝部分切除9例,同時行膽囊切除（既往未行膽囊切除者）膽總管切開取石并探查,常規(guī)放置T管引流。同時行肝膽管整形、膽腸吻合術(shù)12例。

膽腸吻合術(shù)組：均行膽囊切除術(shù)（既往未行膽囊切除者），高位膽管切開，循左右肝管膽道鉗盡量取出結(jié)石，然后行膽管空腸吻合，并放入Y管支撐。

膽道鏡下U100激光碎石組：使用德國WOM公司制造的雙頻雙脈沖U100YAG激光碎石機（U.100 Frequency.doubled.double pulseNd:YAGlaser，F(xiàn)REDDY）,激光波長532 nm（綠光）和1 064 nm（紅外光）雙波長,激光脈沖能量120 mJ,光導(dǎo)纖維直徑750μ m。纖維膽道鏡為日本OlympusCHF-T20型。先切除膽囊（既往未行膽囊切除者）,用取石鉗取出位于膽總管及Ⅰ級肝膽管部位容易取出的結(jié)石,再將纖維膽道鏡由膽總管切口進入肝內(nèi)膽管,逐級進行檢查。發(fā)現(xiàn)無法膽道鏡下網(wǎng)囊取出之結(jié)石,將激光纖維通過膽道鏡活檢管道進入肝內(nèi)膽管,光纖頭需超過膽道鏡末端5 mm以上,定位結(jié)石中心(避免接觸膽管壁),激發(fā)碎石,脈沖頻率5 Hz（部分變更為10 Hz），沖水保持視野清晰。碎石時先將大塊結(jié)石碎成小塊。待結(jié)石粉碎后沖洗排出。膽總管內(nèi)放置T管引流。利膽排石湯:金錢草30 g,海金沙20 g,大黃9 g,黃芩12 g,柴胡9 g,郁金12 g,雞內(nèi)金12 g,木香12 g等。水煎,取汁200 mL,日2次分服。至術(shù)后肛門排氣恢復(fù)后1～2周。

3 結(jié)果

肝切除術(shù)組手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例(18.2%),其中切口感染1例,膈下感染1例,膽瘺2例,肺部感染1例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。出院時患者肝功能均基本正常。膽腸吻合術(shù)組術(shù)后并發(fā)5例（19.2%），其中膽漏1例，切口感染2例，肺部感染1例，功能性胃排空障礙1例。出院時患者肝功能均基本正常。膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組術(shù)后并發(fā)切口感染1例（2.4%），5例殘余結(jié)石皆因肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅲ級膽管以上,膽道鏡無法進入,未能作成U100激光碎石。其余均獲得膽道結(jié)石清除,其中包括3例位于Ⅲ級膽管結(jié)石，其位置較淺，沖洗后下移，成功碎石。U100激光碎石操作率87.80%(36/41),共碎石56枚。經(jīng)T管或經(jīng)膽腸吻合口的支架引流管造影檢查或彩超檢查，肝外膽道均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,肝內(nèi)膽道未見明顯結(jié)石,未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道出血、肝功能異常等現(xiàn)象,病人術(shù)后恢復(fù)良好。

膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于肝切除組及膽腸吻合組，其結(jié)石殘余率與肝切除組無明顯差異。術(shù)后住院時間明顯短于肝切除組及膽腸吻合組。詳見表2。膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組患者年齡高于肝切除組，肝功能(Child分級)及全身狀況(APACHEⅡ評分)均差于另外兩組。

表2 3組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

4 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于普通外科疾病中的常見病與多發(fā)病，近年來難治性結(jié)石的發(fā)病率有所上升[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石取石困難,術(shù)后容易復(fù)發(fā),到目前為止還沒有一種創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的統(tǒng)一術(shù)式。肝部分切除術(shù)是目前公認(rèn)結(jié)石清除率高、效果較好的手術(shù)方式。本研究顯示，其結(jié)石殘余率最低，與相關(guān)報道基本一致[2-3]。但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，為3組中患者術(shù)后住院時間最長者，手術(shù)適應(yīng)證相對較窄，對肝功能及患者全身狀況要求較高，患者入選條件較為嚴(yán)格，其肝功能及全身情況為3組中最優(yōu)。且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(短期并發(fā)癥)亦較高，本報道顯示為18.2%，3種治療方法中最高。膽腸吻合術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為常用的手術(shù)方式，但與膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯治療組相比，仍存在并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、結(jié)石殘余率高、對患者一般狀況要求較高等缺點。而且膽腸吻合術(shù)后,患者均會出現(xiàn)腸液返流或腸氣返流,目前膽腸吻合術(shù)所附加的各種返流方法均不能保證阻止這些返流。腸液返流或腸氣返流后可導(dǎo)致膽管炎、膽管狹窄及結(jié)石的再生[4]，國內(nèi)有報道反流性膽管炎發(fā)生率為6.4%[5]。

U100激光是激光經(jīng)光纖將激光束能量打到結(jié)石表面，綠光部分被結(jié)石表面吸收在結(jié)石表面，形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，產(chǎn)生的沖擊波粉碎結(jié)石，屬一種機械能性碎石作用，碎石效能是普通激光的6倍。由于U100激光采用非熱灼性工作方式,對周圍軟組織不產(chǎn)生熱效應(yīng),在整個碎石過程中對周邊的軟組織損傷極小,對各類性質(zhì)的肝內(nèi)膽管結(jié)石都有效,適用于膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石的治療[6]。據(jù)動物實驗發(fā)現(xiàn)，將FREDDY激光光纖直接對準(zhǔn)兔膀胱黏膜采用90 mJ、連續(xù)2 000個脈沖沖擊，僅引起輕度充血性黏膜水腫，光鏡下也僅發(fā)現(xiàn)輕到中度的黏膜下出血及上皮層點狀凝固壞死，無肌層損傷和穿孔[6-7]。一般殘余結(jié)石的結(jié)石顆粒直徑<3 mm,可以經(jīng)T管或膽道自行排出[8]。

我們在U100激光治療后，病人胃腸功能一經(jīng)恢復(fù)，即口服利膽排石湯?，F(xiàn)代藥理研究顯示，金錢草能增加膽汁分泌量及膽酸的生成和排泄。海金沙具有與去氫膽酸相似的利膽作用。黃芩、大黃可使β-葡萄糖醛酸苷酶的活性下降,從而減少游離膽紅素的生成,起到溶石的作用。柴胡可促進膽酸及磷脂分泌增加,提高對膽固醇的溶解能力,達到防石溶石的目的。木香、金錢草均可使膽總管末端括約肌松弛,有利于膽汁的排泄。利膽排石湯中柴胡、郁金、木香疏肝解郁,金錢草、海金沙、大黃、黃芩清熱利濕退黃，雞內(nèi)金消積化石,全方共奏疏肝理氣,利膽排石之功效。通過放置T管和服用利膽排石湯，可將激光碎石時產(chǎn)生未被沖洗干凈的碎石完全排出。

3組中，膽道鏡下U100激光碎石加利膽排石湯組具有手術(shù)對患者肝功能及全身狀況要求較低、適應(yīng)證廣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石殘余率低等優(yōu)點，且膽道鏡下U100激光碎石術(shù)組所有可觸及到的結(jié)石（56枚）全部碎石成功，提示對任何成分的結(jié)石均有碎石作用。我們認(rèn)為，該方法適合各種類型成分之肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

膽道鏡下U100激光治療膽內(nèi)膽管結(jié)石，其病人適應(yīng)證的選擇要注意，盡量選擇結(jié)石位置較低者。本組研究顯示，對于位于Ⅲ級膽管以上者，效果較差（5例殘余結(jié)石都是位于Ⅲ級膽管以上者），且對伴膽管狹窄者膽道鏡下U100激光碎石很難實施，是影響取石成功的一個重要因素。應(yīng)盡量選擇結(jié)石位置較低且無膽管狹窄病例。另外，其遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率因缺少臨床追蹤研究結(jié)果，尚無法定論。

我們的研究表明，適合膽道鏡下U100激光碎石手術(shù)者，應(yīng)為有手術(shù)適應(yīng)證之肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，且一般狀況能夠耐受麻醉手術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石最好分布在Ⅲ級膽管以內(nèi)，結(jié)石近端肝內(nèi)膽管沒明顯狹窄，既往未曾行膽腸吻合術(shù)者。選擇適當(dāng)?shù)牟±心懙犁R下U100激光碎石，術(shù)后加用利膽排石湯，不失為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一種簡單安全、創(chuàng)傷小、療效好的方法。且對患者肝功能及全身狀況要求較低，尤其在老年患者日益增多的情況下，優(yōu)勢尤為明顯。

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（收稿：2010-01-08修回：2010-06-20）

（責(zé)任編輯秦鳴放）

Therapeutic Value of U100 Laser Lithotripsy under Choledochoscopy for Calculi of Intrahepatic Ducts

Wang Dayu,Han Chunfan,Xie Ping HuZhou Center Hospital,Huzhou City,Zhejiang Province(313000),China

ObjectiveTo explore the therapeutic value of U100 laser lithotripsy under choledochoscopy for calculi of intrahepatic ducts with herbal decoction of promoting bile secretion as compared with the results of traditional choledochojejunostomy and of traditional hepatectomy.MethodsThe results of 100 cases of intrahepatic bile duct stones treated by operation,33 cases by hepatectomy,26 cases by choledochojejunostomy and 41 cases by U100 laser lithotripsy under choledochoscopy with herbal decoction of promoting bile secretion were reviewed and analyzed.The patient’s age,postoperative complication and hospitalization,ratio of residual stone,preoperative general conditions(APACHE II scores)and hepatic function(Child’s classification)in each group were respectively compared.ResultsThe postoperative morbidity(2.4%)and the postoperative hospitalization(15.5%±2.9 days)in the group in U100 laser lithotripsy under choledochoscopy with decoction of promoting bile secretion were less than those in the other groups obviously(there was no significant difference between the choledochojejunostomy group and hepatectomy group).The hepatic function and general conditions were worse than the other groups.The ratio of residual stones was not different in these three groups. ConclusionThe operation of U100 laser lithotripsy under choledochoscopy is simple,safe with good therapeutic effect and lower influence to the patient’s general condition and hepatic function.

choledochoscopy,U100 laser lithotripsy,calculus of intrahepatic duct,decoction of promoting bile secretion

R657.4+2

A

1007-6948(2010)05-0528-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.004

浙江省湖州中心醫(yī)院普外科（湖州313000）

王大禹，Tel:13136532673,E-mail:mjd23@sohu.com