黃經(jīng)章

肝內(nèi)膽管細胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管二級分支以遠膽管上皮細胞的惡性腫瘤，屬原發(fā)性肝癌的一種。肝內(nèi)膽管細胞癌臨床癥狀出現(xiàn)較晚，不具特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)[1]，臨床上預(yù)后較差，因此，早期正確診斷肝內(nèi)膽管細胞癌非常重要。本文通過對來我院就診8例經(jīng)手術(shù)病理證實的肝內(nèi)膽管細胞癌患者的CT診斷進行回顧性分析，來提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者8例，男5例，女3例，年齡34～75歲，平均58歲。主要癥狀；上腹不適4例，伴有消瘦4例，腹部包塊2例，無明顯癥狀2例；肝臟腫大3例、黃疸2例，伴膽石癥1例。化驗檢查：所有病例經(jīng)AFP檢查，結(jié)果均為陰性，但CEA檢查有3例陽性。

1.2 檢查方法 本組8例均作全肝CT平掃加動態(tài)增強掃描，采用飛利浦MX4000雙排螺旋CT機，掃描參數(shù)：螺距1.0，120KV，180～200mAs，重建層厚5mm、層距5mm，掃描范圍從膈頂?shù)绞改c水平部，增強掃描采用高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈團注非離子型造影劑碘海醇100mL，速率為3ml/s行CT動態(tài)增強掃描：即動脈期(注射造影劑后25s開始掃描)、門靜脈期(注射造影劑后60s開始掃描)、延遲期(注射造影劑3min～9min后掃描)。檢查前均服2%濃度泛影葡胺水溶液500ml充盈胃腸道。

2 結(jié)果

2.1 8例患者均為單發(fā)病灶，肝葉萎縮2例，局部肝輪廓凹陷2例，病灶周圍不同程度的肝內(nèi)膽管擴張2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，肝門后腹膜淋巴結(jié)腫大1例，門脈癌栓1例。

2.2 在CT平掃上腫塊表現(xiàn)為略低密度或近似等密度，與正常肝組織間分界不清。形態(tài)上病灶呈不規(guī)則分葉狀或呈圓形、類圓形。病灶周圍不同程度的肝內(nèi)膽管擴張。

2.3 在增強掃描上，動脈期：無強化5例，輕度環(huán)形強化3例。門靜脈期：中度環(huán)形強化4例，明顯環(huán)形強化1例，無強化3例。延遲期：病灶內(nèi)部強化逐漸明顯，呈不規(guī)則細線樣或斑片狀強化4例，均勻強化2例(門脈期明顯強化病灶持續(xù)強化)，結(jié)節(jié)狀強化2例。

延遲掃描8例均表現(xiàn)為逐漸增強的向心性強化，中心不強化區(qū)域隨著時間的推移逐漸縮小，延遲5min以內(nèi)腫塊強化程度接近或稍高于肝實質(zhì)，延遲9min病灶強化程度較明顯高于正常肝實質(zhì)。

3 討論

圖1 平掃示病灶呈類圓形的低、等密度腫塊。

圖2 動脈期示腫塊周圍輕度斑點狀強化影。

圖3 門靜脈期示不連續(xù)的環(huán)形強化，病灶內(nèi)斑點狀強化影。

圖4 延遲期示強化逐漸呈向心性，中心區(qū)域強化范圍進一步擴大。

肝內(nèi)膽管細胞癌按病變發(fā)生部位分為：肝內(nèi)周圍型、肝門型，發(fā)生在肝內(nèi)二級膽管及以遠的末梢側(cè)小膽管上皮細胞的稱為周圍型膽管癌，起源于一級膽管(左、右肝管)者稱為肝門型膽管細胞癌。肝內(nèi)膽管細胞癌的臨床表現(xiàn)為：梗阻性黃疸，間歇性腹痛，膽道結(jié)石合并感染可有發(fā)燒，乏力、納差、腹脹、消 及皮膚騷癢等，缺乏特異性。肝內(nèi)膽管細胞癌的CT表現(xiàn)，病變位于肝臟周圍表現(xiàn)為低密度、等密度或混雜密度腫塊，邊界不清，腫塊鄰近包膜回縮，病灶周圍不同程度地肝內(nèi)膽管擴張、肝葉萎縮，其邊緣不規(guī)則，可合并肝膽管結(jié)石，增強掃描腫瘤可無強化、周邊環(huán)行強化，延時病變強化，可見斑片狀、不規(guī)則細線狀及均勻強化；本病因系少血供應(yīng),纖維結(jié)締組織豐富,故在CT增強掃描時,動脈期輕度不均強化，靜脈期及平恒期呈向心性強化特點,其代表腫瘤纖維組織豐富，造影劑從血管彌散到纖維組織慢，其消除過程長，在延遲掃描時腫瘤強化更為明顯，所以，延遲強化具有重要的診斷價值[2]，本組除2例無強化外，其余均有延時強化；肝包膜內(nèi)陷回縮主要是由于腫瘤浸潤性生長，內(nèi)部大量纖維組織存在，致肝葉萎縮且腫瘤位于肝臟邊緣而出現(xiàn)的牽拉回縮、內(nèi)凹現(xiàn)象或局部膽汁淤積性肝硬化萎縮所致[3]；由于腫瘤的直接阻塞導(dǎo)致遠端膽管擴張，故在病灶周圍或其內(nèi)可見到擴張的膽管，這是診斷膽管細胞癌的另一重要征象[4]，本組有2病例膽管擴張；多數(shù)學(xué)者認為：延遲強化及病灶周圍或其內(nèi)膽管擴張是肝內(nèi)膽管細胞癌的特征性表現(xiàn)[5]。

肝內(nèi)膽管細胞癌CT表現(xiàn)應(yīng)與肝細胞癌、肝海綿狀血管瘤的CT表現(xiàn)區(qū)分開來。肝細胞癌多與慢性肝炎、肝炎后肝硬化關(guān)系密切，增強可見假包膜，呈快進快出典型表現(xiàn)，肝細胞癌為多血供腫瘤，易侵犯靜脈系統(tǒng)，AFP增高。而肝內(nèi)周圍型膽管癌則與肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性理化刺激相關(guān)，極少合并肝炎和肝炎后肝硬化，腫塊邊界不清，鄰近膽管擴張，包膜內(nèi)陷，與肝細胞癌相比膽管癌為少血供腫瘤，延遲掃描大部分腫瘤具有漸進性、向心性強化特點，呈快進慢出表現(xiàn)，本病CEA或CA19—9可增高。肝海綿狀血管瘤則表現(xiàn)為肝內(nèi)界限清楚的低密度影，延遲掃描雖有向心性強化特點，而無包膜凹陷、鄰近膽管擴張及肝葉萎縮等改變，臨床上常無癥狀，借此可資鑒別。

綜上所述，CT表現(xiàn)為不規(guī)則低密度腫塊，無假包膜，病灶所在肝葉萎縮或/和肝包膜回縮征，腫瘤周圍膽管擴張、增強后特征性的漸進性、向心性強化，臨床上本病無肝硬化，AFP不高，則應(yīng)傾向于肝內(nèi)膽管細胞癌的診斷。

[1]李勝華,王淋.肝內(nèi)周圍型膽管癌的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,16(4):356-358.

[2]杜辰,寧峻巖,王星,劉昌英.肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌的CT表現(xiàn)[J].實用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,10(5):299-304.

[3]肖運平,肖恩華,梁斌,等.周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌的影像表現(xiàn)與病理對照分析[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22(8):952-955.

[4]方明,呂奎榮.肝內(nèi)膽管細胞癌的CT診斷[M].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,43(2):102-104.

[5]胡寧.膽管細胞癌的CT診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22(10):1238-1240.