朱志勇 周慶國(guó) 王軼

大規(guī)模臨床研究結(jié)果表明AMI早期行急診PCI能挽救缺血心肌、縮小梗死面積、預(yù)防左心室擴(kuò)大和重塑、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。替羅非斑在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中可以改善PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)，在抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)上再加用鹽酸替羅非斑對(duì)出血事件的影響如何尚不可知。本研究通過(guò)對(duì)比兩組血流復(fù)流情況與出血事件評(píng)價(jià)聯(lián)合抗凝的益處與弊端。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2006年1月～2009年3月在我院住院的AMI患者, 所有病例符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中98例入院確診為急性心肌梗死立即行PCI,男58例,女40例,平均年齡(57.30±11.33)歲;選擇102例入院確診為急性心肌梗死立即給鹽酸替羅非斑同時(shí)行PCI,男65例,女37例,平均年齡(58.42±12.37)歲。其臨床基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療組入院確診為急性心肌梗死立即應(yīng)用鹽酸替羅非斑0.2ug/(kg.min),同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備急診PCI設(shè)為治療組,對(duì)照組行急診PCI術(shù)作。術(shù)前均嚼服用阿司匹林片300mg;硫酸氫氯吡格雷片600mg;術(shù)中患者靜脈注射肝素鈉針100U／kg。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)中觀察血管開(kāi)通后血液復(fù)流情況，及1周內(nèi)出血事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組間及每組治療前后采用x2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 由表1、2可知,兩組造影發(fā)現(xiàn)確診即用鹽酸替羅非斑的血管閉塞的較對(duì)照組明顯少，有統(tǒng)計(jì)意義，置入支架后重復(fù)造影血流恢復(fù)有差別，但二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組由于左主干病變及多支病變不適手術(shù)的4例，術(shù)后無(wú)復(fù)流的3例，對(duì)照組不適手術(shù)的2例，完全閉塞的比例明顯高于治療組(P＜0.05)。

2.2 由表3可知加用鹽酸替羅非斑治療明顯增高出血事件，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未增加致死性出血事件。

2.3 由表3可知，兩組出血事件發(fā)生率。

3 討論

冠脈病變處的微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子可隨血流反復(fù)或一次栓塞遠(yuǎn)端各級(jí)微血管。這是影響心肌再灌注并產(chǎn)生無(wú)再流現(xiàn)象的最重要、最始動(dòng)的因素[2]。纖維蛋白原與激活的血小板是血小板聚集的最后通路，這種結(jié)合可完全地由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介導(dǎo)，因此抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa整合素可以抑制由“所有”激活劑引起血小板聚集的最后途徑。理論上將有助于改善STEMI患者心肌灌注。FINESS研究表明易化PCI與直接PCI相比無(wú)臨床凈效益，考慮易化PCI組，是在易化治療90分鐘后行PCI，延長(zhǎng)了血管開(kāi)通時(shí)間窗，本研究是在入院確診后立即給藥及術(shù)前準(zhǔn)備，不停90分鐘觀察ST回落后再手術(shù)。2006年發(fā)表的美國(guó)ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中,將阿昔單抗列為ⅡA類適應(yīng)證[3]。替羅非斑是一種不同于阿昔單抗的非肽類、短效高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,給藥5min就可以達(dá)到98%的血小板抑制率,且其半衰期為2h,停藥后2～4h血小板功能就可恢復(fù),有可能成為更適用于AMI的治療藥物。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)替羅非斑在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中可以改善PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)[4],國(guó)外研究也有類似結(jié)果[5]，但FINESSE[6]、ASSENT-4[7]等研究表明易化PCI均無(wú)臨床凈效益。但以上研究采取了在易化治療平均90分鐘后行PCI，錯(cuò)過(guò)了心肌梗死后挽救心肌的黃金時(shí)間窗為發(fā)病2～3小時(shí)內(nèi)，在此時(shí)間窗內(nèi)，每延長(zhǎng)30分鐘，將增加8%的上年死亡率[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術(shù)血流恢復(fù)情況好于對(duì)照組。多種抗疑藥物確實(shí)增加了出血事件，但總的死亡率無(wú)明顯增加，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有大出血事件，術(shù)后鹽酸替羅非斑用量減半可明顯減少出血事件，總之,盡早應(yīng)用替羅非斑可以改善接受PCI術(shù)后的STEMI患者的心肌組織灌注水平，提高血流灌注，減小梗死面積，聯(lián)合用藥是安全的。

表1 造影結(jié)果

表2 支架置入后兩組患者血流恢復(fù)情況

表3 加用鹽酸替羅非斑療效比較

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