張志紅,劉 朗,夏兆飛

(1.北京愛康動(dòng)物醫(yī)院,北京 朝陽 100025;2.北京伴侶動(dòng)物醫(yī)院,北京 西城 100035;3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

心包積液是指心包內(nèi)液體異常蓄積,患犬常因心包內(nèi)壓力過大致心臟填塞(cardiac tamponade),進(jìn)而影響舒張期心室的充盈,使心輸出量減少而致死亡。受檢查手段的制約國內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道不多。近日筆者診斷并治療1例,介紹如下。

1 病史與臨床檢查

2008年3月21日晚,1只4歲的雄性德國牧羊犬到醫(yī)院就診,臨床檢查表現(xiàn)呼吸急促,腹圍增大,精神沉郁。體溫正常,可視黏膜淡白,聽診心音不清,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,腹部下垂,觸診有波動(dòng)感。當(dāng)晚進(jìn)行胸腔和腹腔穿刺,緩慢抽出血性胸腔積液約400mL,血性腹腔積液約2500mL。

2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)和血液生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常,血液離子及血?dú)鈾z查指標(biāo)輕度異常(見表1),推斷為代謝性酸中毒并發(fā)呼吸性堿中毒。

表1 血液離子及血?dú)鈾z查

3 心電圖檢查

患犬右側(cè)臥,用 NIHON KOHDEN,ECG-9020k型心電圖儀給患犬做心電圖,表現(xiàn)為心動(dòng)過速,QRS波振幅變小(＜1mv),及QRS電交替變化(見圖1)。

4 超聲檢查

腹部超聲檢查見少量腹水,其腹腔內(nèi)臟器未見異常。二維超聲心動(dòng)檢查見大量液體蓄積于胸腔,即心臟周圍表現(xiàn)為大面積的無回聲區(qū),心臟收縮舒張的幅度減小,心尖于低回聲的液體中呈左右擺動(dòng)狀,距離跳動(dòng)的心臟2～3 cm處見一明亮的線性高回聲圍繞于心臟周圍(見圖2和圖3)。

圖1 心包積液患犬心電圖

5 診斷

根據(jù)臨床癥狀及心電圖和超聲心動(dòng)檢查診斷為心包積液導(dǎo)致心臟填塞。

6 治療

首先進(jìn)行胸腔穿刺,緩慢抽出血性胸腔積液約1600mL,抽出積液后患犬呼吸困難的狀態(tài)得到改善,同時(shí)靜脈注射液體和抗生素?；既窈棉D(zhuǎn),食欲增強(qiáng)。

患犬狀況穩(wěn)定后進(jìn)行吸入麻醉,在超聲引導(dǎo)下,用18 G靜脈留置針加三通接頭實(shí)施心包穿刺,共抽出400mL暗紅色的心包積液。在穿刺的同時(shí)用心電圖做心電連續(xù)監(jiān)測(cè),觀察心率變化,見QRS波振幅逐漸增高至2 mv。心率逐漸減慢至71次/min(見圖4)?；既K醒后精神狀況良好,心律和呼吸正常,連續(xù)抗生素治療兩周,至今暫無復(fù)發(fā)。

7 討論

7.1 病因及病理 犬的心包積液多表現(xiàn)為血性、無炎癥性或有輕度炎癥性。病例中90%以上的患犬心包積液是由于特發(fā)性原因或心臟腫瘤引起,較少見的病因是腹膜心包橫膈膜疝和左心房破裂等。特發(fā)性心包積液多見于6歲齡內(nèi)的中、大型犬,血管肉瘤、化學(xué)感受器瘤以及異位的甲狀腺癌是引起老年犬心包積液常見的腫瘤。此病例為年輕的德國牧羊犬,超聲心動(dòng)檢查于心基部未見明顯腫物,遂推斷為特發(fā)性心包積液。

正常心包可以承受少量心包液而不致心包壓力升高,當(dāng)液體蓄積到一定程度,心包的彈性擴(kuò)張到極限,這時(shí)心包的壓力會(huì)急劇上升而產(chǎn)生心臟填塞。主要特征為舒張期心內(nèi)壓升高,進(jìn)行性心室充盈受限以及每搏心輸出量減少。右心室對(duì)心包壓力上升更敏感,所以右心充血性心衰更常見,這也就是出現(xiàn)胸腹水癥狀的原因,同時(shí)因交感神經(jīng)緊張性增加,心率也會(huì)增加。

7.2 診斷及治療 心臟填塞的主要臨床癥狀是頸靜脈擴(kuò)張,心音不清和胸腹腔積液。心電圖檢查,QRS波幅變小(犬＜1 mv),大量積液可引起低電壓和電交替,這是由于心臟在心包液中搖擺所至。X線片常見變大的球形心臟,后腔靜脈擴(kuò)張。超聲心動(dòng)檢查是心包積液最敏感的診斷方法,積液表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)的心外膜和靜止的心包之間存在無回聲區(qū),心臟在心包液中搖擺。在M型超聲心動(dòng)圖中左心室和右心室腔內(nèi)徑減小。右心房和右心室舒張期的塌陷提示出現(xiàn)了心臟填塞。在腫瘤性心包積液中多在心基處見到回聲增強(qiáng)的腫物。

所有心臟填塞的病例都應(yīng)該進(jìn)行心包穿刺引流,筆者就是在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行了心包穿刺,且在做心包穿刺的過程中做心電圖的連續(xù)監(jiān)測(cè),以備發(fā)生室性心律不齊時(shí)及時(shí)糾正。

文獻(xiàn)指出,特發(fā)性心包積液可能反復(fù)發(fā)作,對(duì)反復(fù)發(fā)作的病例可考慮心包部分摘除手術(shù)。對(duì)腫瘤引起的心包積液也可考慮手術(shù)摘除后配合化療。

[1]Mark D Kittleson,Richard Dkienle.Small Animal Cardiovascular Medicine[M].Mosby,1998:413-425.

[2]Jonathana A Abbott.Small Animalm Cardiology Secrets[M].Hanloy&Belus,2000:277-283.

[3]Rhea V Morgan.小動(dòng)物臨床手冊(cè)[M].施振聲,譯.4版.北京:中國農(nóng)業(yè)出版社,2005:113-116.