朱鴻麗

(延邊大學(xué)醫(yī)院血透中心,吉林 延吉 133000)

慢性腎衰竭的患者透析過程中往往會(huì)發(fā)生出血現(xiàn)象,如痔瘡出血、鼻腔出血、消化道出血、月經(jīng)過多、眼底出血及顱內(nèi)出血等。另外透析時(shí)穿刺處常常發(fā)生滲血現(xiàn)象,透析患者由于血液在體外循環(huán),因此不可避免發(fā)生血液殘留于透析管道內(nèi),導(dǎo)致人體的血液丟失,加之慢性腎衰患者促紅細(xì)胞生成素生成減少造成貧血。因此如何避免患者出現(xiàn)滲血而不加重患者的貧血引起一系列的并發(fā)癥至關(guān)重要。2009-02～2010-01對(duì)本透析中心76例次出現(xiàn)出血滲血患者進(jìn)行原因分析,給予相應(yīng)的護(hù)理,均取得非常良好的效果。

1 一般資料

2009-02～ 2010-01對(duì)我透析中心76例次出血滲血患者進(jìn)行研究,出血患者29例次。

2 原因分析

2.1 引起出血的相關(guān)素[1,2]

2.1.1 內(nèi)瘺術(shù)后出血吻合口及穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫,嚴(yán)重者會(huì)影響肢體的血液循環(huán)。

表1 76例出血滲血患者的發(fā)生率

2.1.2 透析中使用抗凝劑如肝素,患者全身肝素化,凝血障礙是最常見的出血原因,占整個(gè)出血的85%。

2.1.3 由于尿毒癥基礎(chǔ)疾病引起的血小板質(zhì)量下降引起血小板功能異常。

2.1.4 高血壓平時(shí)血壓控制的不佳,血透時(shí)由于緊張血壓增高,血液對(duì)血管的側(cè)壓力增大,加上血透時(shí)抗凝劑的應(yīng)用,使患者血壓較透前增高,可能造成眼結(jié)膜充血或直接引發(fā)腦出血。另外頑固性高血壓患者透析結(jié)束后在內(nèi)瘺的護(hù)理過程中,不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行熱敷,往往會(huì)引起局部小毛細(xì)血管破裂,導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹,甚至發(fā)生皮下內(nèi)出血。

2.1.5 患者伴有其他的慢性病如胃部疾病引起的消化道出血,外科手術(shù)后伴發(fā)的傷口出血滲血。

2.1.6 治療過程中因皮膚瘙癢抓破或口腔潰瘍、血皰咬破出血,進(jìn)食過硬的食物導(dǎo)致口腔出血,因治療中使用抗凝劑使出血不易止住。

2.1.7 血液透析結(jié)束時(shí)拔針穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)引起出血,或未起針時(shí)便按壓針眼,造成血管內(nèi)出血。

2.2 引起穿刺點(diǎn)滲血的相關(guān)因素[2]

2.2.1 穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)固定,使反復(fù)穿刺處皮膚變薄松弛,彈性降低,透析時(shí)針眼兒容易滲血;患者血管保護(hù)差,血管壁受損、硬結(jié)。

2.2.2 患者血管動(dòng)脈硬化、狹窄,透析時(shí)引起靜脈壓力過高,血流不暢,管內(nèi)壓力高易滲血。

2.2.3 老年人更易發(fā)生滲血,因?yàn)槔夏耆似つw松弛較粗的穿刺針眼不易愈合,反復(fù)的穿刺使皮膚更加松弛更易滲血。

2.2.4 糖尿病患者血糖控制不理想時(shí),穿刺針眼兒不易愈合引起滲血。

2.2.5 穿刺時(shí)操作不當(dāng),固定方法不妥當(dāng),針尖在血泵的作用力下自行脫出,使針眼兒處縫隙變大而發(fā)生滲血。

2.2.6 患者透析后喜療妥(肝素軟膏)使用不當(dāng),增加針眼兒滲血機(jī)率。

2.2.7 透后析結(jié)束后止血方法不當(dāng),造成人為的穿刺點(diǎn)滲血。

3 護(hù)理措施

3.1 出血的護(hù)理防治

3.1.1 內(nèi)瘺術(shù)后出血的方法應(yīng)手術(shù)操作正規(guī),結(jié)扎止血有效;采用正確止血方法;根據(jù)病情調(diào)節(jié)肝素的用量,防治感染。手術(shù)當(dāng)日盡量不安排透析,如需透析盡量用無肝素透析,以防抗凝劑的使用加大出血的機(jī)率。如果發(fā)生出血可使用冰袋壓迫止血,并抬高術(shù)肢。

3.1.2 具有出血傾向的病人,透析時(shí)減少肝素的用量。每次透析后對(duì)透析器及管路凝血情況進(jìn)行評(píng)估,并做好記錄,結(jié)合體重制定患者使用的最小且最安全的肝素使用量。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下使用小分子肝素。必要時(shí)需行無肝素透析。

3.1.3 由血小板異常引起的出血,最好使用低分子肝素鈣,因其對(duì)體內(nèi)、體外血栓 ,動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用 ,并能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和 ,血小板功能無明顯影響。

3.1.4 慢性腎衰高血壓的患者,多為血容量依賴型,囑患者透析間期嚴(yán)格控制水分和鹽分的攝入,減少循環(huán)血量的增加以控制血壓。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥,使透析超濾血壓調(diào)節(jié)至相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi),并做好患者的心理護(hù)理,使患者身心放松,調(diào)節(jié)緊張和不良情緒,降低血壓減少腦出血的發(fā)病率。另外,對(duì)頑固性高血壓的患者,透析中可采用可調(diào)鈉曲線,使超濾量隨血壓變化的規(guī)律而調(diào)定,也可通過調(diào)節(jié)透析液的溫度等調(diào)節(jié)血壓,以防止腦出血的發(fā)生。對(duì)頑固性高血壓和內(nèi)瘺形成假性動(dòng)脈瘤的患者,透析后24h的常規(guī)熱敷要慎用,不適當(dāng)?shù)木植繜岱笠装l(fā)生小血管破裂,發(fā)生皮下內(nèi)出血及肢體腫脹,可采用捏皮球等鍛煉內(nèi)瘺的的方法。對(duì)發(fā)生皮下內(nèi)出血腫脹的肢體可采用冷敷法,時(shí)間不易過長,一般30min即可。

3.1.5 內(nèi)瘺的使用原則是盡量成熟后使用;新瘺盡量由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來操作,穿刺技術(shù)嫻熟,避免穿刺失敗造成皮下血腫。

3.1.6 拔針后穿刺點(diǎn)的止血方法,常采用壓迫止血法。應(yīng)注意不要在拔針時(shí)加壓,必須在拔針后加壓,以免穿刺斜面切割血管,引起出血。壓力的大小應(yīng)根據(jù)既能維持兩端相近波動(dòng)或震顫,又能控制出血的要求來調(diào)整,壓力過輕導(dǎo)致出血,壓力過重導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。

3.1.7 有慢性疾病的積極治療基礎(chǔ)疾病,對(duì)已發(fā)生出血者,可采用?？浦寡椒?并在透析結(jié)束后給予體外肝素化,采用硫酸魚精蛋白與肝素中和。

3.1.8 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,保持個(gè)人衛(wèi)生,有自我保護(hù)意識(shí),防止抓、撓、咬等人為造成的出血和感染。

3.2 滲血的護(hù)理

3.2.1 穿刺部位要輪流更換,切忌定點(diǎn)穿刺。一般可沿內(nèi)瘺走向上下交替進(jìn)行穿刺,每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右,呈繩梯或螺旋式穿刺點(diǎn),這樣可使整條內(nèi)瘺粗細(xì)均勻,防止?jié)B血。

3.2.2 對(duì)患者血管形成硬結(jié)、瘢痕者,囑患者透析結(jié)束24h后,穿刺血管處熱敷,之后用喜療妥進(jìn)行按摩,可以起到軟化血管、消腫的作用。每日兩次,每次 15min左右。涂擦藥膏時(shí)用量要適中,切忌用量過多引起滲血。

3.2.3 血管狹窄、硬化的患者,透析中往往出現(xiàn)血流量不足,或無原因靜脈壓持續(xù)過高,血液回流不暢引起滲血。需行B超加以確診。要嚴(yán)格執(zhí)行正確的操作技術(shù),囑患者堅(jiān)持鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂,使血管擴(kuò)張,必要時(shí)采用手術(shù)擴(kuò)張。

3.2.4 穿刺后針管的固定。我中心采用“米”字型固定方法,效果良好。具體方法如下：首先將邦迪兩邊拉長,2/3加壓固定在針眼處,1/3固定再針翼上。再將第一條膠布(普通白布膠布)固定在整個(gè)針翼上。然后將第三條膠布固定在針翼下方皮膚上,兩邊向上反折固定在針翼上。動(dòng)靜脈用同樣方法固定后,再取一條膠布固定動(dòng)靜脈管路。經(jīng)臨床驗(yàn)證此種固定方法牢固、安全。能有效地防止穿刺針的移位和脫出引起滲血,并且經(jīng)濟(jì),節(jié)約材料的開銷。

4 討論

經(jīng)過臨床11個(gè)月的實(shí)踐,對(duì)每位出血滲血患者的原因進(jìn)行分析,找出原因進(jìn)行護(hù)理干預(yù),并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康宣教。醫(yī)患共同努力,使同一患者同一原因出血滲血率降至零。使同一種原因的出血滲血患者,經(jīng)護(hù)理干預(yù)后發(fā)生率從85%降至10%,大大提高了透析質(zhì)量。

[1]林惠風(fēng).血液凈化護(hù)理實(shí)用[M].上海：科技出版社,2005,97-98

[2]葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐 [M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2001,97-108