左會(huì)明,曾繁榮,王東偉

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,黑龍江 佳木斯 154003)

甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)大多數(shù)需要病人清醒配合,以防止術(shù)中手術(shù)操作所帶來的一些并發(fā)癥,麻醉常采用頸叢神經(jīng)阻滯,傳統(tǒng)操作方法是頸淺、深叢聯(lián)合阻滯法,但臨床上深部注射如果操作不當(dāng),很容易誤入蛛網(wǎng)膜下腔,產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。而且文獻(xiàn)和教科書中都指出不應(yīng)同時(shí)行雙側(cè)頸叢深部阻滯。以往研究指出頸淺叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)常不具有深叢阻滯的麻醉效果,可能是淺部頸叢神經(jīng)麻醉不可能將所有神經(jīng)完全阻滯,因而我們?cè)趨⒖嘉墨I(xiàn)及尸體解剖研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)行臨床實(shí)際操作觀察,對(duì)比不同頸叢神經(jīng)阻滯方法臨床麻醉效果和麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 材料和方法

1.1 尸體解剖資料

4具防腐尸體全部應(yīng)用 0.01%亞甲藍(lán)30mL,由一個(gè)23G針頭進(jìn)行注射如圖1所示的注射部位,其中2具尸體 (CAD1、CAD2)在直視下暴露頸筋膜淺層 (封套筋膜 ),見圖1,將藥液剛好注入到頸筋膜淺層下,對(duì)照尸體1(CAD3)行皮下注射(皮膚至頸筋膜淺層之間),對(duì)照尸體 2(CAD4)進(jìn)行頸筋膜深層下注射。

圖1 頸筋膜淺層

1.2 臨床資料

選擇擬作甲狀腺大部切除術(shù)病人200例,性別不限,頸部解剖無異常,隨機(jī)分成2組 ,A組:頸深、淺同時(shí)阻滯組;B組:頸筋膜淺層下阻滯組;每組100例,頸叢阻滯穿刺點(diǎn)選擇頸4處。患者一般情況見表1。

表1 二組病人基本情況的比較 (±s)

表1 二組病人基本情況的比較 (±s)

組別 年齡 體重 性別 麻醉藥量 手術(shù)時(shí)間(歲 ) (千克) (男 /女) (1%利多卡因 mL) (min)A 55± 2.16 66.5± 4.13 25/25 21± 6.05 143± 31.03 B 57± 3.85 67.3± 3.15 24/26 25± 7.10 140± 32.15

三組各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05),具有可比性。

2 結(jié)果

局解顯示采用頸筋膜淺層下注射后亞甲藍(lán)在頸筋膜深層、頸筋膜深層周圍組織、膈神經(jīng)和頸叢神經(jīng)根處均有發(fā)現(xiàn),亞甲藍(lán)還向下沿著臂叢神經(jīng)走向略有滲透。在 CAD3采用皮下注射則亞甲藍(lán)并未滲透至皮下組織以下,CAD4用頸筋膜深層下注射,亞甲藍(lán)只限制在深層下間隙而未向頸筋膜淺層處逆向擴(kuò)散。三組患者麻醉效果及麻醉并發(fā)癥見表2～3。

表2 兩組患者麻醉效果比較

表3 兩組患者麻醉并發(fā)癥比較(例)

3 討論

本文研究結(jié)果指出,在尸體解剖將亞甲藍(lán)注射在頸筋膜淺層間隙處,亞甲藍(lán)能進(jìn)入到頸筋膜深層間隙。這同文獻(xiàn)研究研究一致[1]。以往的研究提示,頸筋膜可以阻隔感染和膿腫、腫瘤的擴(kuò)散[2],我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),頸筋膜深層處可能存在“筋膜孔”,可使其局麻藥擴(kuò)散。深筋膜阻滯感染和腫瘤擴(kuò)散可能與炎癥封閉了“筋膜孔”有關(guān)。相反,局麻藥在頸部的淺筋膜的間隙擴(kuò)散有助于“筋膜孔”打開,促使局麻藥擴(kuò)散,但這個(gè)推測(cè)不能完全解釋為什么在深筋膜處注射局麻藥不能使孔開放和不能使藥液返流[3]。在臨床實(shí)踐中我們通過頸筋膜淺層下注射可以達(dá)到與傳統(tǒng)阻滯方法相同的臨床效果。臨床上我們進(jìn)行的頸叢阻滯技術(shù)使用7號(hào)注射針頭20mL注射器在注射針頭觸及頸4橫突后 ,向后退針1.0～ 1.5cm左右雙側(cè)各注射1%利多卡因12mL臨床觀察阻滯效果較好,而此位置估計(jì)在頸筋膜淺層之下,深層之上的間隙內(nèi),頸筋膜淺層下注射法還可以大大降低進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的機(jī)會(huì)和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。有人提出淺層頸筋膜下阻滯就是皮下注射[4],但我們?cè)谑w上的研究結(jié)果表明,皮下注射未必會(huì)有臨床效果,嚴(yán)格說來淺頸叢神經(jīng)阻滯實(shí)際是在頸筋膜淺層下注射,而不是皮下組織注射,只有這樣藥液才能進(jìn)入頸筋膜下間隙。對(duì)于這項(xiàng)研究還可以從造影、放射學(xué)角度去觀察,更應(yīng)從組織學(xué)研究進(jìn)一步確定頸神經(jīng)筋膜的超微結(jié)構(gòu)和孔隙特征。

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[4]Prys- Roberts C,Brown BR,Nunn JF.Internation Practice of Anaesthesia[J].London:Butter worths,1996,52:536-538