馬向陽，尹慶水，吳增暉，夏 虹，章 凱，王建華，艾福志，楊進(jìn)城，麥小紅，劉景發(fā)

寰椎后路螺釘聯(lián)合樞椎后路螺釘構(gòu)成的短節(jié)段固定系統(tǒng)具有與Magerl螺釘相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性，而且具有進(jìn)釘角度小、提拉復(fù)位、適用人群廣等優(yōu)點。目前國內(nèi)多家醫(yī)療中心開展了該項技術(shù)，初步臨床應(yīng)用取得了滿意的效果。但由于解剖結(jié)構(gòu)尺寸的限制，部分患者無法施行C1椎弓根螺釘+C2椎弓根螺釘這一最佳組合。此前的解剖研究表明，寰椎除可進(jìn)行椎弓根螺釘固定外，也可進(jìn)行部分經(jīng)寰椎椎弓根螺釘、寰椎側(cè)塊螺釘固定；樞椎不但可進(jìn)行椎弓根螺釘固定，還可進(jìn)行椎板螺釘、側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定[1]。我院自2002年11月～2009年10月治療132例可復(fù)性寰樞椎脫位患者，針對其解剖學(xué)個體差異，靈活選用寰椎和樞椎的不同螺釘固定技術(shù)進(jìn)行組合應(yīng)用，完成了上頸椎后路的釘棒短節(jié)段固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者132例，男59例，女73例，年齡4～67歲，平均39.5歲。其中先天性游離齒突22例，齒突陳舊性骨折95例，寰椎橫韌帶斷裂9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例。所有患者均存在不同程度的頸項疼痛、四肢麻木或運動障礙。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

行常規(guī)張口正位、頸椎正側(cè)位、雙斜位、動力位（重癥患者在醫(yī)護(hù)陪護(hù)下進(jìn)行）X線平片檢查，寰樞椎段薄層CT（1.0 mm層距）掃描、重建，頸部MRI檢查脊髓受壓情況以及寰椎橫韌帶損傷情況；寰樞椎脫位患者常規(guī)行頸椎雙向牽引或顱骨牽引，定期復(fù)查牽引后的復(fù)位情況；術(shù)前認(rèn)真閱片，初步確定螺釘固定技術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

切口顯露：氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，頭部中立，頸椎適度前屈位。頸后正中縱切口，由枕后隆突至C2棘突，切口長約6 mm。沿中線切開皮膚、皮下、項韌帶達(dá)枕骨及棘突，緊貼骨質(zhì)電刀切開肌肉附麗達(dá)雙側(cè)椎板，骨膜下剝離，向兩側(cè)顯露枕骨、C1后弓、C2側(cè)塊，保留頸半棘肌在C2棘突的附麗。寰椎后弓在中下緣行骨膜下剝離，顯露至樞椎側(cè)塊中線外2 mm，位于寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管叢予以保留，寰椎后弓下方、樞椎峽部上方以及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)切勿顯露。顯露完成后進(jìn)行解剖評價：（1）寰樞間是否存在旋轉(zhuǎn)；（2）樞椎側(cè)塊大小是否發(fā)育正常；（3）進(jìn)釘點處的寰椎后弓高度是否＞4.0 mm。

寰椎螺釘進(jìn)釘點：（1）寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點位于樞椎側(cè)塊中線上，距寰椎后弓上緣至少應(yīng)達(dá)到3 mm，內(nèi)斜10°，上斜5°；（2）進(jìn)釘點處的寰椎后弓高度＜4.0 mm時，按同樣的進(jìn)釘技術(shù)準(zhǔn)備進(jìn)釘點，距寰椎后弓上緣仍留足3 mm，磨鉆磨除部分后弓下緣，螺釘?shù)牟糠致菁y突出后弓下緣，進(jìn)行部分經(jīng)寰椎椎弓根螺釘固定；（3）寰椎后弓高度過薄時，進(jìn)行寰椎側(cè)塊螺釘固定，其進(jìn)釘點位于寰椎后弓下緣與側(cè)塊后緣移行處的中點，內(nèi)斜15°，上斜15°。

樞椎螺釘進(jìn)釘點：（1）樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點位于樞椎側(cè)塊內(nèi)上象限，顯露樞椎椎板上緣和椎弓內(nèi)緣后在直視下進(jìn)釘，內(nèi)斜25°，上斜25°；（2）樞椎椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點位于樞椎棘突中線兩側(cè)約5 mm，上位螺釘距椎板上緣5 mm左右，對側(cè)的下位螺釘距椎板上緣約9 mm，螺釘在棘突根部上下交叉進(jìn)入對側(cè)椎板，并于下關(guān)節(jié)突中心點出釘。

螺釘固定：釘?shù)罍?zhǔn)備完成后，將患者額頭墊高，恢復(fù)頸椎生理屈度，保證患者術(shù)后可自然平視前方。旋入螺釘后，根據(jù)寰椎前脫位程度預(yù)彎鈦棒的弧度，先旋緊樞椎螺釘螺帽，再旋緊寰椎螺釘螺帽，由于鈦棒存在一定的屈度，螺釘旋緊時可看到寰椎輕度后移提拉復(fù)位。透視觀測復(fù)位情況，復(fù)位不佳時可取出鈦棒，改變預(yù)彎弧度，再次旋緊樞椎、寰椎螺釘螺帽，待證實復(fù)位滿意后去除顱骨牽引。

植骨融合與縫合：用尖嘴咬骨鉗將寰椎后弓、樞椎椎板、樞椎棘突上緣咬出松質(zhì)骨面，準(zhǔn)備好植骨床；刮匙刮出自體髂骨內(nèi)的松質(zhì)骨顆粒鋪于植骨床上?？p合時需特別注意將頭下斜肌與頭后大直肌縫合固定于C2棘突，爾后逐層常規(guī)縫合傷口。傷口內(nèi)留置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

132例患者置入寰椎、樞椎螺釘各264枚，其中寰椎螺釘固定采用椎弓根螺釘224枚，部分經(jīng)椎弓根螺釘36枚，側(cè)塊螺釘4枚；樞椎螺釘固定采用椎弓根螺釘240枚，椎板螺釘24枚（圖1，2）。本組所有病例螺釘入點的確定無需X線輔助，均可徒手完成螺釘固定。寰椎螺釘長度為24～32 mm，平均28 mm；樞椎椎弓根螺釘長度為22～30 mm，平均26 mm；樞椎椎板螺釘長度為28～32 mm，平均30 mm。平均手術(shù)時間2 h，平均出血量160 ml。術(shù)中未發(fā)生椎動脈、脊髓損傷。120例患者獲得隨訪，隨訪時間3～22個月，平均8個月。術(shù)后臨床癥狀得到不同程度的改善，X線片、CT復(fù)查螺釘位置良好，無螺釘、固定棒斷裂，3～6個月后X線片復(fù)查顯示所有隨訪病例均獲植骨融合。

3 討論

3.1 寰椎椎弓根螺釘、側(cè)塊螺釘以及部分經(jīng)椎弓根螺釘

寰椎的螺釘固定方法可根據(jù)進(jìn)釘點和螺釘路徑的不同細(xì)分為側(cè)塊螺釘、部分經(jīng)椎弓根螺釘和椎弓根螺釘3種。寰椎側(cè)塊螺釘是指螺釘經(jīng)寰椎后弓下緣與寰椎側(cè)塊后緣的移行處直接沿寰椎側(cè)塊縱軸置入[2,3]；部分經(jīng)椎弓根螺釘是指螺釘螺紋突破寰椎后弓的下緣而裸露，但螺紋的上、內(nèi)、外側(cè)均被寰椎后弓包繞，由后弓進(jìn)入側(cè)塊的螺釘固定技術(shù)；而寰椎椎弓根螺釘則是指螺釘經(jīng)由寰椎后弓和后弓峽部（即椎弓根部）至寰椎側(cè)塊內(nèi)的固定技術(shù)[4]，其螺紋上、下、內(nèi)、外均被后弓骨質(zhì)包裹，螺釘長度較側(cè)塊螺釘要長，3種固定方法中其抗拔出強度也最大。

圖1 齒突陳舊性骨折并寰樞椎脫位

圖2 游離齒突并寰樞椎脫

由于進(jìn)釘點的位置關(guān)系，要完成寰椎側(cè)塊螺釘必須顯露寰椎后弓的根部，術(shù)中需將C2神經(jīng)根和靜脈叢向下推開，此操作易導(dǎo)致靜脈叢出血，且止血困難[2,3]。而對于寰椎椎弓根螺釘或部分經(jīng)椎弓根螺釘，由于采用樞椎側(cè)塊作為定位標(biāo)志，無需顯露寰椎后弓下方、樞椎峽部上方及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的靜脈叢，小范圍顯露即可暴露進(jìn)釘點，從而使寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管叢得以保留，避免了對C2神經(jīng)根和靜脈叢的分離和騷擾[4]。

另外，由于寰椎多為向前下方脫位，因此后路固定的寰椎螺釘需要足夠大的抗拔出強度。有文獻(xiàn)報道[5,6]，為增加固定強度而對患者行雙皮質(zhì)寰椎側(cè)塊螺釘固定時可導(dǎo)致頸內(nèi)動脈與舌下神經(jīng)損傷的發(fā)生。研究表明，在同為雙皮質(zhì)固定的情況下，寰椎椎弓根螺釘?shù)膹姸冗h(yuǎn)大于寰椎側(cè)塊螺釘，而寰椎單皮質(zhì)椎弓根螺釘與寰椎雙皮質(zhì)側(cè)塊螺釘?shù)目拱纬鰪姸葻o差異，說明寰椎椎弓根螺釘在單皮質(zhì)固定時即可達(dá)到寰椎側(cè)塊螺釘在雙皮質(zhì)固定時的固定性能[7]。因此對適用于寰椎椎弓根螺釘固定的患者而言，應(yīng)優(yōu)先選擇寰椎椎弓根螺釘，而且單皮質(zhì)固定即可獲得較好的臨床效果。我們認(rèn)為寰椎椎弓根螺釘固定應(yīng)遵循以下原則：進(jìn)釘點寧稍靠下勿靠上，寧稍偏外勿偏內(nèi)。進(jìn)釘角度寧稍內(nèi)斜勿外斜；矢狀角宜上斜，可垂直，勿下斜，上斜角度切忌超過10°。

3.2 樞椎椎弓根螺釘與椎板螺釘

樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點易于顯露，可在直視下完成螺釘?shù)墓潭?。樞椎椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點和出釘點均位于手術(shù)野中，同樣可在直視下完成固定。本組病例未在樞椎實施C2側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，原因在于樞椎椎弓根螺釘和樞椎椎板螺釘技術(shù)已經(jīng)可以為該組患者在樞椎提供螺釘錨點。

樞椎解剖結(jié)構(gòu)獨特，其棘突和椎板在頸椎中發(fā)育寬厚，具有進(jìn)行椎板螺釘固定的解剖可行性。樞椎椎板螺釘從棘突與椎板的交界處進(jìn)釘，在對側(cè)椎板內(nèi)走行，由對側(cè)下關(guān)節(jié)突中心點穿出，螺釘軌跡走行于解剖結(jié)構(gòu)相對寬大的部分，進(jìn)釘點和出釘點均在術(shù)野直視下，故進(jìn)釘角度易于實現(xiàn)和掌握，同時也具有較高的臨床應(yīng)用安全性[8]。但從螺釘?shù)尼數(shù)缆窂絹砜?，樞椎椎弓根螺釘是從樞椎下關(guān)節(jié)突表面的內(nèi)上象限進(jìn)釘，經(jīng)樞椎椎弓的峽部和側(cè)塊內(nèi)側(cè)份進(jìn)入椎體，螺釘經(jīng)由樞椎的后、中、前三柱實現(xiàn)固定。而椎板螺釘路徑完全位于樞椎的后柱，僅固定了后方結(jié)構(gòu)；樞椎椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點過于靠近中線，與其頭側(cè)或尾側(cè)頸椎的螺釘進(jìn)釘點在冠狀面上相距甚遠(yuǎn)，使得在3個以上節(jié)段固定時連接棒的彎棒與裝棒變得困難。因此，只有在無法進(jìn)行樞椎椎弓根螺釘固定的情況下才選擇樞椎椎板螺釘固定，不宜作為首選固定方法。

生物力學(xué)研究表明，樞椎椎板螺釘具有良好的抗拔出強度[9]，且其聯(lián)合寰椎螺釘組成的“倒梯形”釘棒固定系統(tǒng)也具有良好的三維穩(wěn)定性[1]。本組病例的初步臨床應(yīng)用效果滿意，所有患者均獲植骨融合，也提示該固定系統(tǒng)具有可靠的力學(xué)穩(wěn)定性[8]。

3.3 釘棒固定系統(tǒng)與Magerl螺釘固定技術(shù)的比較

與Gallie鋼絲、Brooks鋼絲、Halifax椎板夾以及Apofix椎板鉤等固定方法相比，Magerl經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘不但具有良好的抗屈伸和抗側(cè)屈特點，而且具有最佳的抗旋轉(zhuǎn)性能，植骨融合率高達(dá)95%以上，在寰樞釘棒固定技術(shù)出現(xiàn)之前，Magerl螺釘固定技術(shù)一直作為寰樞椎后路的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。但Magerl螺釘技術(shù)存在以下弊端：（1）螺釘固定前必須解剖復(fù)位；（2）進(jìn)釘?shù)纳闲苯嵌冗^大，操作困難；（3）手術(shù)全程必須在X線下進(jìn)行；（4）樞椎橫突孔過大時，不允許進(jìn)行Magerl螺釘固定。

C1～C2椎弓根釘棒的三維穩(wěn)定性稍優(yōu)于單純Magerl螺釘固定，具有更好的抗屈伸性能。寰椎側(cè)塊螺釘或寰椎椎弓根螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘構(gòu)成的釘棒系統(tǒng)[1]均具有與Magerl螺釘＋鋼絲固定相當(dāng)?shù)娜S穩(wěn)定性，從生物力學(xué)角度來看，兩者具有同樣的固定效能，因而C1～C2釘棒固定無需再聯(lián)合鋼絲固定，減少了穿鋼絲操作可能引起的副損傷。此外，寰椎螺釘復(fù)合樞椎螺釘?shù)尼敯艄潭ㄏ到y(tǒng)克服了Magerl螺釘技術(shù)的上述不足，具有如下優(yōu)點：（1）術(shù)前不要求解剖復(fù)位，鋼板固定具有提拉作用，有一定的復(fù)位功能；（2）進(jìn)釘角度??；（3）可在直視下完成，不一定要在床邊X線下進(jìn)行；（4）對于寰椎后弓解剖高度較低而不適合寰椎椎弓根螺釘固定的患者，可通過選用寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘、寰椎側(cè)塊螺釘固定，而與樞椎螺釘構(gòu)成固定系統(tǒng)；（5）因樞椎橫突孔過大而不適合進(jìn)行樞椎椎弓根螺釘固定時，可以通過選用樞椎椎板螺釘、側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定等，與寰椎螺釘構(gòu)成固定系統(tǒng)；（6）寰椎的3種螺釘固定技術(shù)和樞椎的4種螺釘固定技術(shù)可以靈活組成多種寰樞椎后路釘棒固定組合，使得其臨床適用范圍更加廣泛。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

寰樞椎后路釘棒固定的適應(yīng)證包括：（1）陳舊性齒狀突骨折致寰樞椎不穩(wěn)或可復(fù)性脫位；（2）寰椎橫韌帶斷裂致寰樞椎不穩(wěn)或可復(fù)性脫位；（3）其他原因所致的可復(fù)性寰樞椎失穩(wěn)脫位；（4）術(shù)前未完全復(fù)位但不需要前路減壓者；（5）頸椎多節(jié)段失穩(wěn)者。

寰樞椎后路螺釘固定的禁忌證有：（1）寰椎側(cè)塊腫瘤、爆裂骨折，禁用寰椎椎弓根螺釘和寰椎側(cè)塊螺釘。（2）不可復(fù)性寰樞椎脫位。不可復(fù)性和難復(fù)性寰樞椎脫位宜行經(jīng)口咽前路減壓、復(fù)位、前路鋼板固定，但也可先行經(jīng)口咽前路減壓復(fù)位，再行后路寰樞椎椎弓根螺釘固定。（3）脊髓前方受壓的難復(fù)性寰樞椎脫位。（4）樞椎椎體爆裂骨折，禁用樞椎椎弓根螺釘。（5）樞椎椎弓骨折，禁用交叉椎板螺釘、樞椎側(cè)塊螺釘和C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘。

本組病例的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，在嚴(yán)格掌握寰樞椎后路釘棒固定的適應(yīng)證與禁忌證的前提下，根據(jù)患者個體解剖特點以及術(shù)者對寰樞椎后路不同螺釘固定方法的熟練程度靈活選用不同的釘棒固定組合，適用范圍廣，手術(shù)效果滿意，是治療上頸椎不穩(wěn)的有效手段。

1 馬向陽,尹慶水,吳增暉,等.寰樞椎后路四種釘棒固定技術(shù)的三維穩(wěn)定性評價[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(6):464-468.

2 Goel A,Desai KI,Muzumdar DP.Atlantoaxial fixation using plate and screw method:a report of 160 treated patients[J].Neurosurgery,2002,51(6):1351-1357.

3 Harms J,Melcher RP.Posterior C1-C2fusion with polyaxial screw and rod fixation[J].Spine,2001,26(22):2467-2471.

4 Ma XY,Yin QS,Wu ZH,et al.Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra[J].Spine,2005,30(13):1519-1523.

5 Hong JT,Lee SW,Son BC,et al.Hypoglossal nerve palsy afterposterior screw placement on the C-1 lateral mass.Case report[J].J Neurosurg Spine,2006,5(1):83-85.

6 Currier BL,Todd LT,Maus TP,et al.Anatomic relationship of the internal carotid artery to the C1 vertebra:A case report of cervical reconstruction for chordoma and pilot study to assess the risk of screw fixation of the atlas[J].Spine,2003,28(22):E461-E467.

7 Ma XY,Yin QS,Wu ZH,et al.C1 Pedicle screws versus C1 lateral mass screws:comparisons of pullout strengths and biomechanical stabilities[J].Spine,2009,34(4):371-377.

8 Wright NM.Posterior C2 fixation using bilateral crossing C2 laminar screws:case series and technical note[J].J Spinal Disord Tech,2004,17(2):158-162.

9 馬向陽,尹慶水,吳增暉,等.樞椎椎板螺釘與椎弓根螺釘抗拔出強度的比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(2):137-139.