王欣怡，郭亞春，張文彬，劉金霞#（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，承德市067000；.承德醫(yī)學院，承德市067000）

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）的抗病毒治療藥物包括干擾素、核苷酸類似物和核苷類似物，每類藥物在療效、副作用、適應證等方面都有很大差異，而且療程長達1至數(shù)年，給患者心理或經濟上帶來巨大壓力。因此，在抗病毒治療中，有必要選擇一個準確的簡便的預測指標，用于治療前的療效評估和治療后終點結果的預測。乙肝病毒共價閉合環(huán)狀DNA（HBV cccDNA）是HBV前基因組RNA轉錄產物最原始的模板，是乙肝病毒持續(xù)感染的關鍵因素，是乙肝病毒復制最特異的指標，其準確性超過目前常用的HBV DNA檢測。但目前通過肝活檢來監(jiān)測患者肝組織中的HBV cccDNA水平還存在著一定困難。本研究就干擾素和拉米夫定2種方案及用藥不同時間點進行了系統(tǒng)觀察，對患者的療效和預后進行分析，最終選擇血清HBsAg定量分析作為療效預測和評估的最簡易指標，以指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年1月我院門診和病房共收治CHB患者66例，隨機分為2組，即干擾素組43例、拉米夫定組23例。每例患者均按2007年美國肝病研究學會慢性乙型肝炎防治指南入選[1]，所有病例血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA均陽性，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）高于正常值2倍以上，血清膽紅素＜34 μmol·L－1，持續(xù)6個月以上，從未接受任何的抗病毒治療。甲、丙、丁、戊、庚等病毒性肝炎、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、藥物性肝損傷、酒精性、非酒精性脂肪肝性肝病、代謝性肝病、自身免疫性疾病等除外。2組患者在年齡、性別、家族史、肝功能損傷嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予門冬氨酸鉀鎂、維生素C、復方甘草酸制劑等一般保肝對癥治療。另外，干擾素組給予干擾素IFN α-2b 500 MU，肌肉注射，隔日1次，用藥時間1年。在用藥前、用藥過程中每2～4周檢測血常規(guī)、甲狀腺功能、抗核抗體等自身免疫性疾病的相關指標，做到能夠及時發(fā)現(xiàn)干擾素的副作用，并給予對癥處理或停藥。干擾素組3例因副作用不能耐受被迫停藥，不納入療效統(tǒng)計范圍內。拉米夫定組口服拉米夫定100 mg，每日1次，觀察時間1年。注意觀察其耐藥發(fā)生情況，一旦耐藥，及時調整抗病毒治療方案。拉米夫定組1例出現(xiàn)耐藥，不納入療效統(tǒng)計范圍內。

1.3 觀察指標

1.3.1 HBV DNA。應用實時熒光定量PCR試劑盒檢測血清中HBV DNA，操作方法嚴格按試劑盒說明書進行。用藥前、用藥后每隔3個月檢測1次。

1.3.2 HBV抗原抗體系統(tǒng)的檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）方法，應用全自動時間免疫熒光分析儀定量檢測（HBV抗原、抗體檢測試劑盒購自美國雅培公司）。對治療前HBsAg進行分層，分為＜100 ng·L－1、100～200 ng·L－1、＞200 ng·L－13個等級。在治療3個月時，HBsAg抑制率＝（治療前HBsAg定量－治療3個月時HBsAg定量）/治療前HBsAg定量×100%，以每隔10%進行計數(shù)，計算各層病例HBeAg/HBe-Ab血清轉換率，應用Excel表格進行作圖，觀察HBeAg/HBeAb血清轉換率與HBsAg抑制率的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據采用SAS 8.0軟件進行統(tǒng)計分析，根據資料的性質分別采用t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 血清HBsAg水平變化

拉米夫定組抗病毒治療后，患者血清HBsAg水平無顯著下降。干擾素組治療后，HBsAg出現(xiàn)下降趨勢，與拉米夫定組比較，治療3個月開始，有顯著性差異（P＜0.05），隨著治療時間的延長，在治療6個月以后，出現(xiàn)極顯著性差異（P＜0.01），如表1所示。

表1 CHB患者抗病毒治療中HBsAg水平（±s ）Tab 1 Quantity of HBsAg in antivirus therapy for CHB（±s ）

表1 CHB患者抗病毒治療中HBsAg水平（±s ）Tab 1 Quantity of HBsAg in antivirus therapy for CHB（±s ）

與拉米夫定組比較：＊P＜0.05vs.lamivudine group：＊P＜0.05

HBsAg定量/ng·L-1組別 例數(shù)0月3月6月9月12月干擾素組40239.9±22.7216.7±38.9＊188.7±23.7＊169.7±23.7＊141.3±27.9＊拉米夫定組22242.6±34.1235.4±29.4247.5±21.7217.5±25.1243.8±20.2 t值0.3732.0159.8837.64915.54 P值0.710.048＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 血清HBV DNA水平變化

2種抗病毒治療方案均有不同程度抑制HBV DNA的作用，拉米夫定組在治療6個月時幾乎全部轉陰，HBV DNA轉陰率較高，與干擾素組比較，有極顯著性差異（P＜0.01），如表2所示。

表2 CHB患者抗病毒治療中血清HBV DNA定量（±s ）Tab 2 Quantity of HBV DNA in antivirus therapy for CHB（±s ）

表2 CHB患者抗病毒治療中血清HBV DNA定量（±s ）Tab 2 Quantity of HBV DNA in antivirus therapy for CHB（±s ）

與拉米夫定組比較：＊P＜0.05vs.lamivudine group：＊P＜0.05

組別干擾素組拉米夫定組t值P值例數(shù)40 22 HBV DNA定量（×1 000 copies·mL-1）0月4 987±238 5 052±241 1.02 0.31 3月1 321±256＊238±231 16.48＜0.01 6月929±231＊＜1 9月864±216＊＜1 12月916±238＊＜1------

表3 干擾素治療前HBsAg初始水平與HBeAg/HBeAb血清轉換率（%%）Tab 3 Initial level of HBsAg before IFN-α2b treatment and seroconversion ratio of HBeAg/HBeAb（%%）

圖1 干擾素治療后3個月HBsAg抑制率與HBeAg/HBeAb血清轉換率（%%）Fig 1 Inhibition rate of HBsAg after 3 months of IFN-α2b treatment and seroconversion ratio of HBeAg/HBeAb at the end of treatment（%%）

2.3 HBsAg水平與HBeAg/HBeAb血清轉換率相關性分析

在治療前，對各組患者的HBsAg分3個層次進行分析，發(fā)現(xiàn)拉米夫定組的HBeAg/HBeAb血清轉換率與HBsAg水平無關。在干擾素組，隨著HBsAg水平增加，HBeAg/HBeAb血清轉換率顯著下降，呈負相關趨勢，如表3所示。在治療3個月時，HBsAg抑制率超過50%，HBeAg/HBeAb血清轉換率達47%。提示，隨著HBsAg下降的幅度的增加，HBeAg/HBeAb血清轉換率顯著提高，呈正相關趨勢，如圖1所示。

3 討論

CHB是一個全球性的健康問題，最終可發(fā)展為肝硬化、肝癌。乙型肝炎病毒（HBV）進入肝細胞，形成HBV cccDNA，難以清除。廖家杰等在第59屆美國肝病研究學會（AASLD）年會提出肝組織中HBV cccDNA和血清中HBsAg定量的相關關系，HBsAg反映肝組織中HBV cccDNA情況，是一種非侵入性的反映抗病毒療效的較好指標[2]。HBsAg清除是乙肝自然恢復過程中人體免疫系統(tǒng)控制病毒取得的最佳結果，取決于HBV、肝細胞以及宿主免疫應答之間的關系[3]。肝細胞感染HBV后可導致肝細胞發(fā)生炎癥和死亡，HBV復制可繼續(xù)感染其他肝細胞，而宿主免疫系統(tǒng)在控制HBV方面發(fā)揮重要作用[4]。

目前，用于治療CHB的2類藥物中，核苷類似物主要通過競爭性抑制HBV DNA聚合酶，減少HBV DNA的復制，發(fā)揮抗病毒作用，但不能清除細胞核內的HBV cccDNA，停藥后又啟動病毒復制循環(huán)，其HBsAg轉陰率與自然轉陰率相似，每年0.8%～1%；干擾素主要是誘導宿主細胞產生多種細胞因子發(fā)揮抗病毒和免疫調節(jié)雙重作用，主要包括阻止病毒進入細胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白的轉錄、病毒增強子的活性和病毒包裝。因此，干擾素既具有抑制病毒復制作用，阻斷病毒再感染過程，又可誘導免疫應答，有效清除感染肝細胞，從而獲得更高的HBsAg清除率。干擾素在臨床上已經廣泛應用于治療CHB，許多指標用于評價的治療應答，如ALT正常化、HBV DNA抑制至不可檢測、HBeAg血清學轉換等，而HBsAg清除更成為治療CHB的終極目標，是可以獲得的最接近治愈的狀態(tài)[5，6]。監(jiān)測HBsAg水平有助于準確了解患者對于治療的應答情況。HBsAg初始低水平或治療早期下降可作為治療應答的早期預測指標。如果患者HBsAg水平不降低則認為對治療無應答，可停止治療。如果患者HBsAg水平下降較慢，則需延長治療時間。本文發(fā)現(xiàn)以HBsAg治療前的水平以及治療3個月時的下降幅度作為評估抗病毒療效的遠期預測指標，是一種簡單、經濟、準確的方法，到目前為止，可能是唯一能夠間接反映肝組織中HBV cccDNA情況的指標。但由于本研究病例數(shù)量有限，觀察時間較短，缺乏肝組織中HBV cccDNA的指標，需要進一步增加病例數(shù)并跟蹤觀察。

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