朱小紅，吳東媛，劉爽，董梅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，哈爾濱市150081）

麻醉藥品是一類特殊藥品，近年來(lái)國(guó)家不斷加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的監(jiān)督和管理，因此定期對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析成為必然。癌癥疼痛是一個(gè)全球性問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織（WHO）主張每個(gè)國(guó)家都應(yīng)給予高度重視。規(guī)范癌癥疼痛治療，改善患者生活質(zhì)量是中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)提出的癌癥防治科普宣傳的重點(diǎn)。藥師應(yīng)積極推廣WHO提出的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，推動(dòng)癌癥疼痛的規(guī)范化治療。本文擬對(duì)我院2005～2009年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，以期為麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理和臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

整理我院2005～2009年各劑型各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量和銷售金額，分別計(jì)算各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種和銷售金額、各劑型各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的限定日劑量（DDD）和用藥頻度（DDDs），DDDs排序列前5位的藥品及5年內(nèi)嗎啡的總消耗量。

1.2 方法

采用WHO推薦的DDD作為藥品利用動(dòng)態(tài)的客觀指標(biāo)，采用DDDs作為判斷指標(biāo)。參照《新編藥物學(xué)》（第16版）[1]、藥品說(shuō)明書(shū)和臨床實(shí)際應(yīng)用情況確定各藥品的DDD值，并計(jì)算DDDs。DDDs＝總用藥量/該藥的DDD值。以WHO推薦的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》為依據(jù)，評(píng)價(jià)我院應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理性。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用品種及銷售金額

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院2005～2009年應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥共涉及25個(gè)品種，有4種劑型，分別為注射劑、普通片劑、緩控釋片劑及貼劑。其中，注射劑8種、普通片劑6種、緩控釋片劑7種、貼劑4種。各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用品種及銷售金額統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 各年度麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用品種及銷售金額統(tǒng)計(jì)Tab 1 Category and consumption sum of narcotic analgesics from 2005 to 2009

由表1可見(jiàn)，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額逐年增長(zhǎng)，從2005年的233.31萬(wàn)元增長(zhǎng)到2009年的361.26萬(wàn)，增長(zhǎng)率達(dá)35.42%。

2.2 各年度各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

各年度各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2（數(shù)量單位：片、支、貼）。

表2 各年度各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用統(tǒng)計(jì)Tab 2 Application of narcotic analgesics from 2005 to 2009

由表2可見(jiàn)，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥總用量與總DDDs逐年增加。2009年各劑型各品規(guī)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs較2005年增長(zhǎng)近50%。在5年里，總DDDs排序列第1位的是硫酸嗎啡控釋片，其次是枸櫞酸芬太尼注射劑和鹽酸嗎啡緩釋片。

表3 各年度DDDs排序列前5位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 3 Top 5 narcotic analgesics in the list of DDDs from 2005 to 2009

2.3 各年度DDDs排序列前5位的藥品統(tǒng)計(jì)

各年度DDDs排序列前5位的藥品統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，我院各年度DDDs排序列前5位的麻醉性鎮(zhèn)痛藥共涉及7個(gè)品種。其中，硫酸嗎啡控釋片（美施康定30 mg）的DDDs連續(xù)4年排第1位；鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康30 mg）的DDDs總體呈上升趨勢(shì)；芬太尼透皮貼劑的DDDs也較高。從2006年版美國(guó)國(guó)家癌癥綜合治療聯(lián)盟（NCCN）成人癌痛臨床實(shí)踐指南了解到，美國(guó)常用的阿片類制劑有嗎啡、二氫嗎啡酮、芬太尼以及羥考酮[2]。由表2、3可知，我院常用的阿片類制劑為嗎啡和芬太尼，羥考酮應(yīng)用不多。

2.4 嗎啡用量統(tǒng)計(jì)

各年度嗎啡用量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

表4 各年度嗎啡用量統(tǒng)計(jì)Tab 4 Annual amount of morphine from 2005 to 2009

WHO推薦將嗎啡制劑作為治療晚期癌癥的首選藥物，并認(rèn)為一個(gè)國(guó)家嗎啡的消耗量是衡量該國(guó)癌癥疼痛改善的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。由表4可見(jiàn)，我院各年度嗎啡緩控釋制劑用量最大。從5年總用量來(lái)看，嗎啡緩控釋劑型的用量占嗎啡總用量的90.24%，嗎啡注射劑主要用于外科手術(shù)，占嗎啡總用量的0.77%；普通嗎啡片劑用量占嗎啡總用量的8.99%。

3 討論

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。雖然近年來(lái)麻醉性鎮(zhèn)痛藥價(jià)格作了較大幅度的下調(diào)，但我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額仍增長(zhǎng)迅速。分析其原因，筆者認(rèn)為一方面是我院醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)痛藥的認(rèn)識(shí)不斷提高，由過(guò)去的控制給藥、按需給藥，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的按時(shí)給藥、按鎮(zhèn)痛效果給藥，使越來(lái)越多的癌癥疼痛患者得到了合理治療；另一方面，是由于我院為黑龍江省唯一一所集腫瘤預(yù)防、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)著全省及吉林、內(nèi)蒙古等周邊地區(qū)群眾的腫瘤防治任務(wù)，自2008年以來(lái)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，使得住院患者人數(shù)大幅增加。預(yù)計(jì)我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量還會(huì)持續(xù)增加。

疼痛在晚期惡性腫瘤中發(fā)生率為80%以上，是影響患者生活質(zhì)量的主要因素。按照WHO《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，有效鎮(zhèn)痛治療不僅可減輕患者的痛苦，還可提高患者的生活質(zhì)量，是晚期癌癥重要的治療內(nèi)容[4]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌癥疼痛治療的主要藥物[5]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我院硫酸嗎啡控釋片（美施康定）的DDDs遠(yuǎn)高于硫酸嗎啡緩釋片（美菲康），其原因除了醫(yī)師的用藥習(xí)慣外，從制劑角度看可能與劑型有關(guān)：前者是控釋片，屬精密給藥系統(tǒng)，能嚴(yán)格控制血藥濃度和維持有效時(shí)間，藥物釋放為零級(jí)速率過(guò)程，不受胃腸道環(huán)境影響；后者是緩釋片，其控制釋藥的精度介于普通制劑與控釋制劑之間，藥物釋放為一級(jí)速率過(guò)程，易受胃腸道環(huán)境影響[6]。

哌替啶是一種人工合成的強(qiáng)阿片藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較嗎啡弱，為嗎啡的1/10～1/8，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的半衰期長(zhǎng)（為原藥的4倍），在體內(nèi)易蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮，出現(xiàn)肌陣攣和震顫等癥狀。哌替啶肌肉注射易引起局部炎癥、組織硬化，反復(fù)使用可致肌肉組織重度纖維化。因此，該藥不適用于慢性癌癥疼痛。我院哌替啶注射液的用量整體上呈遞減趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)師和藥師對(duì)哌替啶的認(rèn)識(shí)逐步加深。

枸櫞酸芬太尼注射液主要用于復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，該藥鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用快，持續(xù)時(shí)間短，副作用比嗎啡小，術(shù)后患者借助特殊的鎮(zhèn)痛泵（初量0.1 mg，每2～4 h可重復(fù)，維持量每次為初量的一半）達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。目前，枸櫞酸芬太尼注射液在鎮(zhèn)痛泵中的用藥方法，在我院已被臨床廣泛應(yīng)用。2009年，枸櫞酸芬太尼注射液（0.1 mg）的DDDs較2008年低，但枸櫞酸芬太尼注射液（0.5 mg）的DDDs大幅增加。從總體上講，枸櫞酸芬太尼注射液的用量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。

瑞芬太尼注射液是芬太尼家族中的新成員，是超短時(shí)、強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積作用、麻醉深度易于控制等優(yōu)點(diǎn)，為臨床用藥提供了新選擇。舒芬太尼脂溶性高，在組織中無(wú)明顯的蓄積現(xiàn)象，在脂肪和肌肉組織易清除，許多方面優(yōu)于芬太尼。雖然我院目前對(duì)瑞芬太尼和舒芬太尼的用量不大，但預(yù)計(jì)未來(lái)其應(yīng)用有很大的發(fā)展空間。

芬太尼透皮貼劑是目前唯一可經(jīng)皮膚給藥的新型控制癌癥疼痛的強(qiáng)阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍[7]。它作為一種新型、高效、使用方便的藥物劑型，具有脂溶性好和刺激小的特點(diǎn)，不良反應(yīng)明顯輕于鹽酸嗎啡緩釋片[8，9]，且鎮(zhèn)痛效果好，每貼可持續(xù)穩(wěn)定地控制癌癥疼痛長(zhǎng)達(dá)72 h，患者對(duì)本藥的依從性良好，有效提高了癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量。研究表明，芬太尼貼劑與口服嗎啡控釋劑控制癌痛療效相似，但耐受性明顯優(yōu)于后者，可作為第三階梯的一線用藥[10]。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）已逐漸被我院用于癌癥疼痛患者和慢性疼痛治療，但由于其價(jià)格較高，患者難以接受，從這方面講也限制了其廣泛應(yīng)用。

盡管癌癥疼痛有多種治療方法，但藥物治療仍是最主要、最常用的措施。因此，合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥是改善癌癥患者生活質(zhì)量的前提和保障。從2005～2009年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況和分析結(jié)果來(lái)看，我院醫(yī)師和藥師能夠合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。但仍需認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用知識(shí)，切實(shí)做到個(gè)體化給藥，合理止痛，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療癌癥疼痛更加規(guī)范，真正提高患者的生活質(zhì)量。

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