張 旭 林小影 鄒婭芳 牛志莉 張彥華

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科（518113）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scarpregnency，CSP）是妊娠著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，一種非常罕見的異位妊娠，不規(guī)則陰道出血及子宮破裂是這類異位妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，影像診斷技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識的提高，CSP的診斷率呈上升趨勢。自1990年Rempen等[1]首次報(bào)道經(jīng)陰道超聲診斷子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠以來，經(jīng)陰道檢查已經(jīng)成為診斷子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要手段。本文通過分析子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲特點(diǎn)與臨床特征，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床診治意義。

1 資料與方法

回顧性分析深圳市寶安區(qū)婦幼保健院2009年1月至2010年5月就診并住院治療的子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病例6例CSP患者，年齡20～35歲（平均年齡 30.3歲），6例患者均有1次剖宮產(chǎn)史，本次CSP發(fā)生時間距離剖宮產(chǎn)時間平均4.1年（2～7年），其中4人均有剖宮產(chǎn)后妊娠流產(chǎn)病史，此次CSP發(fā)生在剖宮產(chǎn)后第二次妊娠。5例患者主訴均為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，其中3例伴下腹痛，另1例為常規(guī)早孕超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。6例中有1例曾在外院因“早孕”行2次人流手術(shù)，均見絨毛組織，人流術(shù)后陰道持續(xù)性出血，淋漓不盡1月來診。所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、手術(shù)病理證實(shí)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。

設(shè)備采用飛利浦 IU22和GE VOLUSON 730EXP彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2～5MHz，陰道探頭頻率為5～9MHz。經(jīng)腹并經(jīng)陰道檢查子宮、宮腔、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔，重點(diǎn)觀察子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處回聲，了解和測量切口瘢痕處異?；芈晥F(tuán)的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、局部血流情況以及妊娠組織與瘢痕的關(guān)系，并測量子宮前壁下段瘢痕處肌層厚度。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow image，CDFI）檢查時彩色取樣框大小以包括病灶及周邊1cm范圍，將彩色增益調(diào)整至剛好不出現(xiàn)噪聲為準(zhǔn)，在血流信號明顯處記錄血流頻譜，聲束與血流方向的夾角≤60°，測量收縮期峰值血流速度（PSV）及阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié) 果

本組6例患者，①瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠型2例：孕囊大部分位于宮腔下段，下緣接近或附著剖宮產(chǎn)瘢痕處，孕囊大小＜2.0cm，其內(nèi)均可見卵黃囊及胎芽，可見原始心管搏動，子宮前壁肌層厚度無明顯變薄。CDFI顯示孕囊周邊血流信號不明顯，僅于孕囊附著于瘢痕處的肌層見較豐富的血流。常規(guī)早孕超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的1例患者屬改型。② 3例為瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：孕囊完全或大部分位于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，子宮肌層明顯變薄或斷裂，但漿膜層尚連續(xù)完整，CDFI于孕囊周邊見環(huán)狀血流信號，并可測得低阻血流信號。其中2例見卵黃囊回聲，未見胎芽。1例在外院檢查時可見卵黃囊，未經(jīng)胎芽，10d后來深圳市寶安區(qū)婦幼保健院檢查僅見孕囊，未見卵黃囊，孕囊大小變化不明顯，考慮胚胎停育。③1例包塊型超聲表現(xiàn)為：子宮前壁下段位置混合型包塊，呈囊實(shí)性，包塊大小約 5.9cm×7.5cm×5.3cm，呈膨脹性生長樣改變，向漿膜層突出，邊緣清晰，未見明顯包膜，內(nèi)部回聲以低回聲為主，夾雜斑塊狀強(qiáng)回聲以及片狀不規(guī)則無回聲，子宮宮體明顯受壓向后上方推移，子宮前壁肌層連續(xù)性中斷。CDFI包塊邊緣可見短棒狀血流信號，包塊內(nèi)部見星點(diǎn)狀血流顯示，PW為高速低阻動脈頻譜（表1）。

表1 6例患者超聲特點(diǎn)及臨床處理

對于不同類型的瘢痕妊娠，本組6例CSP患者，臨床制定不同的治療方案。1例包塊型患者，在給予MTX治療后，包塊縮小不明顯，遂行手術(shù)治療，術(shù)中見子宮下段膨大約8cm×8cm×8cm，表面不平，呈暗紫色，切開后見肌層不清，見陳舊性血塊及機(jī)化組織，未見明顯絨毛組織。3例肌層內(nèi)孕囊型CSP患者，其中1例行手術(shù)治療，1例經(jīng)過兩次清宮，另1例MTX+超聲引導(dǎo)下清宮，吸出完整孕囊。2例瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠型者均經(jīng)MTX化療后超聲引導(dǎo)下清宮成功。

3 討 論

子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠（CSP）屬于宮內(nèi)異位妊娠。子宮內(nèi)膜基底層的腺上皮細(xì)胞是修復(fù)子宮內(nèi)膜功能所必須的條件，當(dāng)孕囊種植在切口處時。由于著床處底蛻膜發(fā)育不良，絨毛可直接植入子宮肌層。據(jù)報(bào)道，62.4%子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈“楔形”凹陷缺損，為再次妊娠受精卵種植在此提供條件[2]。同時，由于絨毛種植部位平滑肌減少，結(jié)締組織增加，且位于子宮動脈主干附近，絨毛種植后直接侵蝕局部大血管，血管再生明顯，易引起血管破裂，導(dǎo)致流產(chǎn)或清宮過程中大出血，而危機(jī)生命[3]。產(chǎn)病史的孕婦中，再此妊娠時發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎均由CSP引起，這是導(dǎo)致早孕期孕母死亡的重要原因[4]。

CSP的患者在發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥之前，臨床癥狀輕微，本組5例患者表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，其中有3人有下腹疼痛，1例無癥狀在常規(guī)早孕檢查時發(fā)現(xiàn)。因?yàn)椴±龜?shù)較少，不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1997年Godin[5]等描述了剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠時陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)并做出診斷，提出了CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；孕囊位于子宮峽部前壁；膀胱與孕囊之間子宮壁薄弱；患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、停經(jīng)史、婦檢妊娠子宮改變、實(shí)驗(yàn)室檢查HCG升高。但是隨著經(jīng)陰道檢查及彩色多普勒技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真對CSP的認(rèn)識逐漸的提高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上述標(biāo)準(zhǔn)僅涵蓋了CSP的一部分。根據(jù)近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道，CSP的超聲診斷分型各有不同，林美芳等[3]將CSP分為4型：胚胎存活型；有孕囊胚胎停育型、類滋養(yǎng)細(xì)胞型、絨毛退變型。水旭娟[6]分為單純孕囊型及不均質(zhì)團(tuán)塊型。還有作者提出殘留型、胚囊型及血塊型等超聲分類方法。結(jié)合臨床診治和袁巖等分型方法[4]，本文根據(jù)妊娠組織的位置及圖像特點(diǎn)，將CSP的超聲表現(xiàn)分為瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型、瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型及包塊型。①瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型，孕囊大部分位于瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入或者附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄，厚度在2～6mm。部分患者可見存活胚胎組織回聲。CDFI顯示孕囊著床于瘢痕處較豐富的血流信號。②瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，孕囊完全或大部分位于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，子宮肌層明顯變薄或斷裂，多普勒檢查孕囊周邊可見少量低阻血流信號或無血流信號。部分患者可見存活胚胎組織回聲。Godin的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)屬此類型。③包塊型，宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，囊實(shí)性回聲中可見斑塊狀強(qiáng)回聲以及片狀不規(guī)則無回聲，局部肌層中斷或菲薄，多普勒可探及高速低阻動脈血流信號。包塊型CSP通常是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)妊娠清宮不全后殘留組織種植于瘢痕后形成，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長，侵蝕周圍血管與周圍肌層組織，造成血管破裂，妊娠組織與周圍的血凝塊形成混合回聲。3種類型中，瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型及瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型較易診斷，包塊型需要同滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌瘤變性等疾病鑒別。包塊型CSP有明確的剖宮產(chǎn)病史，包塊位于子宮前壁下段，與瘢痕關(guān)系密切，多數(shù)有不全流產(chǎn)或清宮不全病史，血β-HCG水平很高，清宮后下降不明顯。

Yial等[7]通過對既往病例分析認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種不同的妊娠結(jié)局：一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，部分形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產(chǎn)，但胎盤植入的可能性大大增加，如植入較深、面積較大，應(yīng)切除子宮否則會導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命。另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層深入種植，形成早期妊娠絨毛膜植入，在妊娠早期就有出血。

CSP的治療方案較多，比較個性化，超聲檢查提示的妊娠組織位置、大小、形態(tài)、與瘢痕的關(guān)系情況、血供情況以及子宮肌層厚度等信息為臨床選擇治療方案提供重要的指導(dǎo)意義。

[1]Rempen A,Albert P.Diagnosis and therapy of an the cesarean saction scar implanted early pregnancy[J].Z Geburtshilfe Perinato l,1990,194(1):46-48.

[2]焦光瓊,凌梅立.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中的價值[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,13(1):16-18.

[3]林美芳,謝紅寧,朱云曉等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(5):266-268.

[4]袁巖,戴晴,蔡勝等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(4):321-324.

[5]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopicpregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[6]水旭娟.彩色多普勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(8):636-637.

[7]Yial Y,Petgnat P,Holfeld P.Preagnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.