隗茂蕓，劉 芳（.北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京 009；2.濟南市第三人民醫(yī)院藥劑科，山東 濟南 2500）

1 臨床資料

患者，女，20 a，既往體健，無藥物及食物過敏史。2008年9月初及9月底先后注射白喉、破傷風及乙肝疫苗，10月初突然出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂，視物成雙，伴行走不穩(wěn)，曾摔倒。2008年10月14日來我院就診，頭顱MRI示：中腦導水管周圍、三腦室、雙側(cè)丘腦病變，無增強效應（見圖1）。診斷：良性中樞神經(jīng)脫髓鞘病。入院后給予甲強龍1 g，靜脈滴注3 d，之后每三天劑量減半，隨后改為強的松60 mg口服，每日1次，同時給予甘露醇脫水降顱壓治療，癥狀逐漸減輕。11月12日患者出院時遺留雙眼左視時復視，雙側(cè)腱反射（+++）。2009年1月按醫(yī)囑逐漸減量并停用強的松，2月初出現(xiàn)進食頻繁、嘔吐胃內(nèi)容物，伴呃逆、納差，四肢稍覺無力，10 d后出現(xiàn)視物晃動。于2月24日收治入院，查體：T 36.6 ℃，P 70次·min-1，BP 90/55 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），神志清，滿月臉，面部可見痤瘡，雙眼各向活動充分，無復視，雙眼可見水平、垂直及旋轉(zhuǎn)眼震，四肢腱反射（+++），右側(cè)踝陣攣（+）,雙側(cè)病理征（-）。頭顱MRI：雙側(cè)丘腦、三腦室及中腦導水管周圍，上髓帆病變范圍較前縮小，延髓片狀高信號，為新發(fā)病變。腦脊液檢查外觀均為無色、清亮，細胞總數(shù)6 個·μL-1，白細胞4 個·μL-1，未檢出病毒，涂片細菌、真菌、結(jié)核菌、新型隱球菌為陰性。結(jié)合影像學檢查，排除乙型腦炎和病毒性腦炎。診斷為：急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病-激素依賴型急性播散性腦脊髓炎。給予甲強龍1 g靜脈滴注，沖擊治療3 d，之后每三天劑量減半，直至80 mg口服維持治療；同時予甘露醇脫水降顱壓，補鉀、補鈣等對癥治療，1個月后病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服甲強龍治療，出院后第一個月及第六個月復診，未見復發(fā)。

2 討論

本例患者為青年女性，發(fā)病前1個月內(nèi)曾先后注射白喉、破傷風及乙肝疫苗，出現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病經(jīng)過符合疫苗相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘疾病的特點。 第2次入院顱腦MRI見原病變部位較前縮小，延髓部位見新發(fā)病灶，提示此次發(fā)病不是復發(fā)，而是第1次病程的延續(xù)，可能與激素減量太快有關。患者用激素治療療效顯著，考慮為激素依賴型急性播散性腦脊髓炎。

根據(jù)文獻報道，疫苗接種后，腦脊髓膜炎多發(fā)生于接種后的1～4周，90%以上病例是兒童和青少年[1]。也有報道[2]11個月嬰兒，接種白喉破傷風疫苗5 h后先出現(xiàn)煩躁，后嗜睡、四肢不動、不吃奶等癥狀，診斷為脫髓鞘腦病。郭鵬[3]也曾報道一例接種百白破疫苗發(fā)生相關的急性播散性腦脊髓炎。1995-1997年，接種乙肝疫苗人群中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病出現(xiàn)，為此法國政府曾一度停止在學校內(nèi)接種乙肝疫苗[4]。Tourbah等[5]報道，接種乙肝重組疫苗后，曾出現(xiàn)脫髓鞘反應。后來又有多篇關于乙肝疫苗接種可能與多發(fā)性硬化癥新發(fā)和復發(fā)有關的報道[6-8]。國內(nèi)也有乙肝疫苗致急性播散性腦炎的病例報道[9]。本例患者短期內(nèi)接種多種疫苗，難以判斷發(fā)病主要與哪種疫苗相關。

急性播散性腦脊髓炎是一組常發(fā)生在某些感染或預防接種后由免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘疾病，發(fā)病率約1/（5～10）萬，常見于狂犬疫苗、百白破疫苗、流感疫苗接種后[10]。預防接種后腦脊髓炎是由減毒活疫苗直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或疫苗中含有異種蛋白成分致變態(tài)反應，造成中樞神經(jīng)脫髓鞘改變?？赡芘c疫苗接種后免疫功能紊亂造成自身腦和脊髓免疫損傷有關[11]。

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