李松楊（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200040）

1 臨床資料

患者，女性，59 a，以發(fā)熱、咳嗽、咯痰3 d于2009年3月21日就診。既往對(duì)磺胺藥過(guò)敏，無(wú)聽力障礙。1個(gè)月前曾口服阿奇霉素?zé)o不良反應(yīng)。查體：T 38 ℃，P 84次·min-1，R20次·min-1，BP 120/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。咽紅，雙肺未聞及干濕性啰音，左下肺呼吸音略低，HR 84次·min-1，律齊，心音正常。血常規(guī)：WBC 4.3×109·L-1，Hb 123 g·L-1，N 70.5%，L 16.3%，M 12.4%，E 0.8%。診斷：急性支氣管炎。給予5%葡萄糖注射液250 mL加注射用阿奇霉素（上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批號(hào)0806108）0.5 g靜脈滴注，30滴·min-1。靜滴至30 min時(shí)，患者自行將輸液速度調(diào)快，約60滴·min-1，5 min后患者出現(xiàn)冷汗、頭暈、黑朦、聽力下降（聽聲音微弱、遙遠(yuǎn)）、胸悶、心悸、手麻，即停止輸液（輸入約80 mL）。查體：神志恍惚，面色蒼白，R 28次·min-1，脈搏細(xì)速，BP 50/40 mmHg，四肢末端濕冷，雙肺無(wú)干濕啰音，HR 128次·min-1，律齊，心音減弱?？紤]過(guò)敏性休克，給予吸氧，改換5%葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉注射液各500 mL靜滴，腎上腺素0.5 mg，皮下注射，地塞米松5 mg靜脈注射；約5 min后血壓升至75/60 mmHg，神志清晰，黑朦消失，聽力改善；30 min后BP 110/70 mmHg，HR 88次·min-1，律齊，心音正常，自覺聽力恢復(fù)正常，頭暈、心悸、胸悶明顯好轉(zhuǎn)；治療1 h后休克癥狀消失，抗感染治療改用0.9%氯化鈉注射液250 mL加痰熱清注射液20 mL靜脈滴注，觀察6 h患者無(wú)異常表現(xiàn)。

2 討論

本例患者在使用注射用阿奇霉素的過(guò)程中，未聯(lián)用其他藥物，過(guò)敏性休克的發(fā)生考慮與阿奇霉素有關(guān)。最初正常滴速時(shí)并無(wú)異常，當(dāng)患者自行將滴速調(diào)至60滴·min-1時(shí)，5 min后即出現(xiàn)過(guò)敏性休克，推測(cè)靜滴速度過(guò)快可能是其發(fā)生過(guò)敏性休克的誘因。查閱既往阿奇霉素致過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)未見有引起一過(guò)性聽力下降的報(bào)道。阿奇霉素致過(guò)敏性休克均發(fā)生在靜脈用藥后，未見口服給藥致過(guò)敏性休克的報(bào)道[1]。分析其導(dǎo)致過(guò)敏性休克的原因：（1）藥物中混有雜質(zhì)蛋白或其他雜質(zhì)顆粒，與藥物結(jié)合形成抗原，引起過(guò)敏；（2）患者為過(guò)敏性體質(zhì)；（3）靜脈滴速過(guò)快。王曉瑜等[3]對(duì)收集的164例阿奇霉素引起的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，其中過(guò)敏性休克11例，占7%，有2例死亡。提示臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈給藥的適應(yīng)證，能口服時(shí)盡量避免靜滴，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物有過(guò)敏史者禁用阿奇霉素；對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)磺胺藥過(guò)敏者應(yīng)用阿奇霉素可能發(fā)生過(guò)敏性休克[1]，提示臨床對(duì)有藥物過(guò)敏史者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。過(guò)敏性休克發(fā)生在用藥30 min以內(nèi)者90.2%，亦有2 h以上者[1-2]，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者觀察，靜滴速度以＜ 40滴·min-1為宜。

本例患者除休克外還出現(xiàn)了一過(guò)性聽力下降，由于當(dāng)時(shí)病情重未能做純音電測(cè)聽確診，但從患者休克期間聽力變化情況看，一過(guò)性聽力下降診斷應(yīng)該成立。封玉東[4]報(bào)道了1例11 a女童，靜滴阿奇霉素0.25 g， qd，連用3 d后出現(xiàn)了頭暈、耳鳴，第4天時(shí)癥狀加重，純音電測(cè)聽示雙耳高頻區(qū)聽力輕度下降，即停藥，給予相應(yīng)治療，1周后癥狀逐漸消失，復(fù)查聽力較前改善。文獻(xiàn)[5]認(rèn)為：使用阿奇霉素超過(guò)推薦劑量，每日600 mg或血藥濃度持續(xù)（0.8±0.4） μg·mL-1時(shí)，就可能對(duì)聽力造成損傷。本例患者發(fā)生一過(guò)性聽力損傷因素考慮：（1）靜滴速度加快導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度明顯升高，對(duì)聽神經(jīng)細(xì)胞功能產(chǎn)生抑制作用；（2）休克時(shí)血壓明顯下降，致內(nèi)耳供血不足導(dǎo)致聽神經(jīng)細(xì)胞功能障礙。本例患者由于及時(shí)停藥，同時(shí)經(jīng)擴(kuò)容、抗休克治療，使得阿奇霉素的血藥濃度較快降低，內(nèi)耳循環(huán)改善，故聽力較快恢復(fù)。

[1] 趙春麗，丁建軍，張婕，等.靜滴阿奇霉素引起過(guò)敏性休克的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（12）：942-944.

[2] 王小群，麥毅忠，莫思琪，等.38例阿奇霉素針劑過(guò)敏性休克文獻(xiàn)分析[J].海峽藥學(xué)，2008，20（9）：146-148.

[3] 王曉瑜，杜文民，王宏敏，等.164例阿奇霉素不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（10）：1550-1552.

[4] 封玉東.阿奇霉素致兒童聽力損害1例[J].中國(guó)藥師，2007，10（1）：63.

[5] 方世平，楊寶玉.阿奇霉素引起的聽力損傷[J].藥物流行病學(xué)雜志，2000，9（2）：70.