呂慧玲，韓臨曉，劉燕燕，呂慧賢，馮劭婷

（東莞市石龍人民醫(yī)院婦產科，廣東東莞 523326）

隨著人們生活水平及意識的提高，微創(chuàng)手術越來越受到人們的關注，現(xiàn)在很多醫(yī)院均已開展了腹腔鏡手術。既往子宮肌瘤采取開腹手術，近年來腹腔鏡下子宮肌瘤切除術因創(chuàng)傷小、恢復快而被廣泛應用于臨床工作中。但腹腔鏡子宮肌瘤切除術手術難度較開腹手術大，尤其術中止血困難，更有甚者因術中出血多、止血困難而改開腹手術。既往的經驗是術中應用20 U催產素給予肌瘤部位注入，以減少術中出血，但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)術中應用催產素作用有限，術中子宮創(chuàng)面的出血仍較多。近年來我科試驗性應用肌瘤部注入垂體后葉素12 U，其止血效果較好。本文回顧性分析102例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中應用垂體后葉素或催產素進行止血的效果比較?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2008年5月在我院要求行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的患者102例，按入院時間隨機分為三組，Ⅰ組為應用垂體后葉素組35例，Ⅱ組為應用催產素組35例，Ⅲ組為不用任何藥物組32例。術前所有病例經B超檢查提示子宮漿膜下或肌壁間肌瘤，肌瘤位置和數(shù)目明確。Ⅰ組患者年齡21～49歲；單發(fā)肌瘤26例，其中，漿膜下肌瘤14例，肌壁間肌瘤12例，多發(fā)肌瘤9例；最大肌瘤直徑7 cm。Ⅱ組患者年齡21～51歲；單發(fā)肌瘤28例，其中，漿膜下肌瘤18例，肌壁間肌瘤10例，多發(fā)肌瘤7例；最大肌瘤6 cm。Ⅲ組患者年齡20～46歲；單發(fā)肌瘤24例，其中，漿膜下肌瘤15例，肌壁間肌瘤9例，多發(fā)肌瘤8例；最大肌瘤6 cm。三組患者均無心腦血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等手術禁忌證。三組間年齡及肌瘤直徑無顯著性差異。出血量的統(tǒng)計是以吸引器瓶內血量記錄。手術時間以開始切開皮膚至縫合切口結束為止。

1.2 方法

全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置簡易舉宮器。切開臍上緣1 cm，穿刺第一個套管針，成功后置入腹腔鏡，注入CO2氣體，形成氣腹。取頭低腳高位，分別于左右兩側髂前上棘與臍連線中外1/3處切開5 mm，放入操作器械。向上撥開腸管，上舉子宮，暴露并辨認子宮肌瘤部位，Ⅰ組于肌瘤漿膜面注射垂體后葉素12 U，Ⅱ組注射催產素20 U，Ⅲ組不注射任何藥物。選擇好切口位置，單極電凝勾電切漿膜層約肌瘤大小的2/3，切開漿膜層達子宮肌瘤，暴露子宮肌瘤。用大抓鉗提起肌瘤，邊牽拉邊緩慢旋轉，5 mm圓頭撥棒鈍性或電鉤電切切口邊緣以分離子宮肌層及假包膜，完整剝離出瘤體。切出肌瘤放置于子宮直腸凹處。1-0微蕎線連續(xù)全層縫合關閉殘腔。出血點予以單極或雙極電凝止血。子宮肌瘤以子宮粉碎器粉碎取出。沖洗盆腔，排氣，取出操作器械及套管針，縫合切口，術畢。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術中出血量、手術時間比較

三組患者在術中出血量和手術時間方面比較有顯著性差異（F 值分別為 16.53、11.53，P<0.01）。 經 q 檢驗，術中出血量：Ⅰ組比Ⅱ、Ⅲ組少，比較有顯著性差異（q值分別為11.58、12.59，P＜0.01）；Ⅱ組和Ⅲ組比較，無顯著性差異（q=2.42，P＞0.05）。手術時間：Ⅰ組比Ⅱ、Ⅲ組明顯縮短（q值分別為5.16、5.88，P＜0.01）；Ⅱ組和Ⅲ組比較，無顯著性差異（q=1.33，P＞0.05）。見表1。

表1 各組術中出血量、手術時間比較（）

表1 各組術中出血量、手術時間比較（）

與Ⅰ組比較，*P＜0.01

分組 例數(shù) 術中出血量（ml） 手術時間（min）Ⅰ組3565±3561±25Ⅱ組35120±55*88±27*Ⅲ組32140±65*95±24*

2.2 一般結果

并發(fā)癥：除垂體后葉素組中有1例病例在術中有一過性血壓升高，經用降壓藥物治療后緩解外，其余病例術中、術后皆無明顯并發(fā)癥，術后恢復好。術后3 d拆線出院，術后3個月復查，B超皆提示子宮愈合良好。

3 討論

隨著人們生活條件的不斷改善及醫(yī)學的不斷進步，人們對微創(chuàng)手術的需求及要求越來越高，多數(shù)患者在選擇手術方式上更傾向于微創(chuàng)手術。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中最大的難題是如體處理術中出血和止血問題。關于術中止血，目前較多采用的方法是子宮肌層注射催產素，促使肌層收縮，減少出血。催產素局部注射對妊娠期子宮收縮效果好，對非妊娠子宮效果不佳，可能與縮宮素受體表達少有關。垂體后葉素為動物腦垂體后葉素提取的水溶性成分，內含縮宮素及血管加壓素，半衰期短，在體內維持作用時間為20～30 min，血管加壓素作用于血管平滑肌細胞膜上的血管加壓素Via受體，使血管平滑肌收縮。有研究表明，不但子宮血管平滑肌細胞膜上含有大量的Via受體，子宮肌膜上也含有大量Via受體，可引起子宮平滑肌的強烈收縮。因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮。術中子宮平滑肌收縮后，瘤體表面顏色較正常子宮組織蒼白，且瘤體更加突出于子宮表面，便于尋找瘤腔層次，易于剝離。剝離過程中子宮血管強烈收縮，達到顯著的止血效果，便于手術視野的清晰，對縮短手術時間及減少術中出血效果明顯。長期以來，垂體后葉素被廣泛應用于上消化道出血及咯血患者，在婦科手術中可用于預防和控制急性出血或大出血。在開腹子宮肌瘤剔除術、子宮切除術和陰式子宮切除術中，已有研究指出子宮肌層注射垂體后葉素可明顯減少術中出血量。本研究顯示，對于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術，術中應用垂體后葉素，可明顯減少術中出血量，從而有效縮短手術時間，減少術中麻醉的風險，但垂體后葉素對血液循環(huán)有影響，可升高血壓。本研究中有1例病例在術中有一過性血壓升高，經用降壓藥物治療后緩解，故高血壓、心臟病患者忌用。

[1]郎景和.婦科腹腔鏡手術現(xiàn)狀、爭議和發(fā)展[J].中華婦產科雜志,1996,31(6):323.

[2]Palomba S.Effectiveness of short-ferm administration of tibolone plus gonado-fropin-releasing hormone anlogue the surgical outcome of laparoscopic myomectomy[J].Fertile Steril,2001,75(2):429-433.

[3]阮邦武.2004年全國婦科內鏡子宮手術研討會資料匯編:子宮肌瘤切除術的進展[C].2004:19-20.

[4]Agostini A,Ronda I,Franchi F,et al.Oxytocin during myomectomy:a randomized study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2005,118(2):235-238.

[5]Kimura T,Kusui C,Matsumura Y,et al.Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin V1a receptor ubiquitously expressed in myometrium[J].Gynecol Obstet Invest,2002,54(3):125-131.

[6]謝洪哲,王寧寧,黃建昭,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術412例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2004,10(10):10-12.

[7]李曉梅,張金玲,林江,等.陰式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術式的臨床比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):54,56.