耿偉紅

（沈陽(yáng)市沈河區(qū)大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧沈陽(yáng)110011）

低血糖是糖尿病的急癥之一，老年人較青壯年更易于發(fā)生低血糖，且往往又缺乏自覺(jué)癥狀，以致產(chǎn)生重度低血糖甚至昏迷。老年人多伴有動(dòng)脈硬化，一次低血糖發(fā)作便可能誘發(fā)腦血管意外或心肌梗死。糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一，針對(duì)老年糖尿病患者低血糖發(fā)生的原因及處理方法進(jìn)行健康指導(dǎo)，從而減少低血糖的發(fā)生，及時(shí)糾正低血糖，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年11月~2009年11月共120例糖尿病老年患者，其中男性69例，占57.5%，女性51例，占42.5%，年齡60~86歲，T2DM病程1~20年，所有患者均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

用專題講座、“一對(duì)一”輔導(dǎo)、印刷宣傳小冊(cè)子、建立慢病檔案、播放幻燈片、錄像、定期入戶、電話隨訪等方式，進(jìn)行健康教育。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)120例老年糖尿病患者進(jìn)行低血糖相關(guān)知識(shí)的宣教，使老年糖尿病患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖、進(jìn)行飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)，使空腹血糖和餐后2 h血糖控制在滿意的范圍，從而無(wú)一例因低血糖發(fā)生意外。教育前、后自我管理情況及各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 教育前、后自我管理情況及各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 針對(duì)老年糖尿病患者的健康宣教內(nèi)容

3.1.1 低血糖的診斷 ①低血糖的癥狀：糖尿病患者經(jīng)胰島素或口服降糖藥治療時(shí)，交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)包括心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、意識(shí)障礙甚至昏迷。出汗、心悸、饑餓、頭暈、視物不清等。②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L。③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

3.1.2 低血糖的誘因 ①注射過(guò)量的胰島素或服用過(guò)量的降糖藥物。②進(jìn)食不規(guī)律。③運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)增加。④情緒驟然變化。⑤過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒。⑥自我救治方法：外出時(shí)隨身攜帶糖類食物，輕者立即臥床休息，口服糖水、含糖飲料或進(jìn)食糖果、餅干、面包等即可緩解；重者給予50%葡萄糖注射液60~100 ml靜脈注射，繼以5%~10%葡萄糖注射液靜脈滴注并監(jiān)測(cè)血糖。

3.1.3 低血糖的不良影響 ①使胰島素的對(duì)抗激素 （腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等）分泌增多，引起反應(yīng)性高血糖，對(duì)糖尿病的代謝控制產(chǎn)生不利影響。②減少對(duì)腦組織細(xì)胞的供能，多次反復(fù)的低血糖可使患者的腦細(xì)胞受損害，使記憶力減退，反應(yīng)遲鈍甚至癡呆。低血糖可誘發(fā)糖尿病患者特別是老年糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死。③使糖尿病患者，特別是老年糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死。

3.2 老年人易發(fā)生低血糖的原因及處理措施

3.2.1 老年人較青壯年人更易于發(fā)生低血糖，且往往又缺乏自覺(jué)癥狀，以致發(fā)生重度低血糖甚至昏迷。老年人多伴有動(dòng)脈硬化，一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，就有可能誘發(fā)心肌梗死或腦血管意外。老年人每餐進(jìn)食量不規(guī)律，食量多則血糖高，少則發(fā)生低血糖。

3.2.2 老年人由于生理功能逐漸減退，如肝、腎功能減退易導(dǎo)致藥物的蓄積和過(guò)量；服用降糖藥物后排泄緩慢，尤其是作用時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥更容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生遲發(fā)性的低血糖。老年人依從性差，出現(xiàn)感染、腹瀉等疾患時(shí)未及時(shí)就醫(yī)復(fù)查血糖易致低血糖。吸煙，飲用烈性酒，生活不規(guī)律，各種降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥種類繁雜，用藥劑量過(guò)大，有濫用的現(xiàn)象。內(nèi)分泌調(diào)節(jié)糖激素調(diào)節(jié)功能降低，當(dāng)血糖降低時(shí)，胰島素拮抗激素如胰高血糖素，腎上腺素及皮質(zhì)醇不能及時(shí)分泌，而導(dǎo)致低血糖。體育鍛煉空腹進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。通過(guò)各種形式的健康指導(dǎo)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管理慢病工作中的積極主動(dòng)作用，對(duì)老年糖尿病患者血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)、盲目加大降糖藥用量，降糖藥物尤其胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用，宜從小劑量開(kāi)始。體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。盡量選用半衰期短、蓄積較少降糖藥物，避免使用中長(zhǎng)效磺脲類藥物。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)，降糖方案。

3.2.3 如患者因治療而發(fā)生低血糖，應(yīng)仔細(xì)考慮所有傳統(tǒng)的低血糖危險(xiǎn)因素，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整治療方案。在磺脲類藥物中，格列美脲較格列本脲安全，較少引起低血糖。注射胰島素的患者，可以從NPH和正規(guī)或預(yù)混胰島素2次/d，改為基礎(chǔ)-強(qiáng)化治療方案；后者用長(zhǎng)效胰島素類似物作為基礎(chǔ)量，發(fā)生低血糖的次數(shù)少于NPH。采用該方案治療的患者，如夜間或黎明發(fā)生低血糖，提示基礎(chǔ)胰島素過(guò)量；如白天發(fā)生低血糖則說(shuō)明餐前胰島素過(guò)量。使用速效胰島素類似物可減少夜間低血糖的發(fā)生。雖然胰島素治療方案應(yīng)按患者的生活方式制定和調(diào)整，但未進(jìn)食并不等于不需要測(cè)定血糖；如已知或懷疑夜間發(fā)生低血糖，則睡前監(jiān)測(cè)尤為重要。血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖。使用胰島素的患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后不久常發(fā)生低血糖；如事先已有安排，鍛煉前應(yīng)進(jìn)食適量碳水化合物和（或）減少胰島素用量。如系臨時(shí)決定，應(yīng)測(cè)定血糖，該步驟?？商嵝鸦颊哌m當(dāng)進(jìn)食。嗜酒的患者應(yīng)認(rèn)識(shí)到酒精可降低血糖水平。

3.2.4 低血糖的預(yù)防：低血糖是糖尿病治療中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，可引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，需要盡量予以避免。應(yīng)普及糖尿病知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制飲酒，適當(dāng)體育鍛煉，合理飲食，正確使用藥物，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。①主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。流食吸收快，餐后血糖升高快，維持時(shí)間短，易造成下一餐的低血糖；而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。②避免飲酒，尤其是避免空腹飲酒。少量飲酒有益于身體健康，通常飲酒量在白酒每日50 g，葡萄酒100~300 g，啤酒300 g，黃酒300 g，必須在飲食計(jì)劃總熱量中去掉酒本身產(chǎn)生的熱卡。③運(yùn)動(dòng)前檢查血糖，如血糖低于5.5 mmol/L，需食用一些含糖高的食物如糖塊、果汁、餅干等各一項(xiàng)，15~30 min后再測(cè)血糖，如血糖仍低于5.5 mmol/L應(yīng)立即加餐。次日運(yùn)動(dòng)前胰島素或降糖藥的用量要相應(yīng)減少。④對(duì)于65歲以上的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用易引起低血糖的強(qiáng)力降糖藥物。血糖標(biāo)準(zhǔn)也不應(yīng)過(guò)于嚴(yán)格。一般將空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在12 mmol/L以下即可。糖化血紅蛋白控制在8%以下為宜。當(dāng)然如果血糖能控制得更低一些，而又不發(fā)生低血糖，則更好。⑤胰島素注射劑量準(zhǔn)確，操作規(guī)范。要在明確吃飯時(shí)間后，餐前0.5 h皮下注射。⑥對(duì)于強(qiáng)化控制的患者，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。如空腹血糖高，應(yīng)加測(cè)凌晨2時(shí)和4時(shí)的血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整降糖藥物和胰島素的用量，以避免夜間低血糖的發(fā)生。⑦合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物的使用，并積極治療合并癥。⑧隨身攜帶含糖食物，以便在血糖突然降低時(shí)服用。

總之，對(duì)糖尿病進(jìn)行更深入和全面地了解，制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，自我血糖檢測(cè)，學(xué)習(xí)如何根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素的用量，了解口服藥物和胰島素的知識(shí)及糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治，利用與糖尿病防治有關(guān)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)資源，能減少低血糖的發(fā)生，提高老年患者的生存質(zhì)量。

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